蔡少雨 賀青蓉 黎雪玲 李玉球 劉珊珊

超聲引導(dǎo)下穿刺注射無(wú)水乙醇加口服米非司酮治療腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的療效評(píng)價(jià)

蔡少雨 賀青蓉 黎雪玲 李玉球 劉珊珊

目的探討超聲引導(dǎo)下穿刺注射無(wú)水乙醇加口服米非司酮治療腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的療效。方法回顧分析我院2009年8月至2011年3月共收治腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者65例，隨機(jī)分為兩組，其中治療組(即采用經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺注射無(wú)水乙醇加口服米非司酮組)33例，對(duì)照組(即單用經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺注射無(wú)水乙醇組)32例，比較兩組的療效及復(fù)發(fā)率。結(jié)果穿刺后兩組異位結(jié)節(jié)及癥狀均消失而痊愈，復(fù)發(fā)率方面65例隨訪60例(5例失去隨訪)，隨訪1年，治療組及對(duì)照組復(fù)發(fā)率各為10%(3/31)及38%(11/29)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下穿刺注射無(wú)水乙醇加口服米非司酮治療腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥優(yōu)于單用超聲引導(dǎo)下穿刺注射無(wú)水乙醇治療腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，并且副作用及創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。

腹壁切口;子宮內(nèi)膜異位癥;無(wú)水乙醇;米非司酮

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增多，近年來(lái)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率也呈逐年上升的態(tài)勢(shì)，發(fā)病率為0.03%～1.7%［1］。目前最常用的治療方法仍為手術(shù)切除病灶。手術(shù)給患者帶來(lái)一定的痛苦，且有一定創(chuàng)傷。單純硬化治療操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，可重復(fù)，但其復(fù)發(fā)率較高。本文在硬化治療的基礎(chǔ)上加用小劑量米非司酮口服輔助治療，取得較好效果，現(xiàn)將其治療與隨訪結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年8月至2011年3月，選擇65例經(jīng)超聲及臨床證實(shí)為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥病例，年齡21～39歲，平均33.5歲，均有剖宮產(chǎn)病史，其中有40例有兩次以上剖宮產(chǎn)病史，所有病例均訴腹壁切口局部周期性痛，體格檢查發(fā)現(xiàn)切口瘢痕處有腫物，直徑大小10～45 mm，平均27.5 mm，且腫物隨著月經(jīng)周期性增大。隨機(jī)分為對(duì)照組32例和治療組33例。

1.2 儀器和方法采用美國(guó)通用公司LOGIQ S6高分辨率的超聲儀及7～11 MHz的高頻探頭、穿刺導(dǎo)向器、9號(hào)穿刺針和探頭無(wú)菌套。兩組病例治療時(shí)間均為月經(jīng)干凈的第1天，異位結(jié)節(jié)最明顯時(shí)，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，經(jīng)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下從腹壁異位結(jié)節(jié)中間穿刺(如果結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)低回聲或無(wú)回聲區(qū)，以針頭進(jìn)入低回聲或無(wú)回聲區(qū)最佳)，抽出囊內(nèi)巧克力樣液體后，反復(fù)注入生理鹽水沖洗至囊液為清亮后抽盡，先注入2 g/L利多卡因5 ml，停留3～5 min后抽出，分兩次注入無(wú)水乙醇，量為2～5 ml，各停留10 min后抽盡，最后穿刺點(diǎn)消毒后，用創(chuàng)可貼覆蓋。其中治療組當(dāng)日起加服米非司酮(12.5 mg，1次/d)3～6個(gè)月，穿刺半年內(nèi)每月復(fù)診1次，半年后每3個(gè)月復(fù)診。記錄體征及癥狀改變情況，服藥組每一個(gè)月查肝功能一次，隨診1年。

1.3 療效判定穿刺治療6個(gè)月后超聲復(fù)查，評(píng)定療效標(biāo)準(zhǔn):①治愈:月經(jīng)期局部病灶無(wú)疼痛，異位結(jié)節(jié)消失。②復(fù)發(fā):異位結(jié)節(jié)明顯縮小后直徑又增大或異位結(jié)節(jié)消失后重新出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.5軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

穿刺后兩組檢查異位結(jié)節(jié)均消失。兩組平均年齡及腫物大小比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.1 復(fù)發(fā)率65例均隨訪至少1年(5例失去隨訪)，治療組及對(duì)照組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率各為10%(3/31)及38%(11/ 29)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 復(fù)發(fā)時(shí)間兩組共14例復(fù)發(fā)，治療組3例各為硬化治療后6，8，10個(gè)月;對(duì)照組11例為3～12個(gè)月。

2.3 月經(jīng)改變治療組服藥期間30例閉經(jīng)，1例月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)量少，所有患者停藥后2～6個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)正常，所有患者服藥期間癥狀消失，對(duì)照組月經(jīng)周期無(wú)明顯改變。

2.4 服藥副反應(yīng)治療組3例下腹隱痛，9例輕度惡心，均自然緩解;9例服藥后第3～5個(gè)月B超觀察到子宮內(nèi)膜增厚，其中6例行診刮為增殖內(nèi)膜，停藥后均恢復(fù)自然月經(jīng);服藥期間每月復(fù)查肝功能1次，無(wú)一例肝功能受損。

表1 兩組1年的有效率及復(fù)發(fā)率

3 討論

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥常用的治療方法仍為手術(shù)切除病灶。但國(guó)內(nèi)宋春蕾［2］等采用局部注射孕激素治療腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥并認(rèn)為此方法既減少手術(shù)機(jī)會(huì)，又減輕患者痛苦，簡(jiǎn)便不受條件限制。另外黨潔明［3］對(duì)8例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥采用5-氟尿嘧啶局部注射治療療效滿意，但這些報(bào)道多數(shù)存在樣本小和缺乏對(duì)照的缺陷，治療的可行性評(píng)價(jià)不一。超聲引導(dǎo)下注射無(wú)水乙醇或加口服米非司酮治療卵巢的子宮內(nèi)膜異位囊腫已多有報(bào)道［4-6］。另外周夏伶［7］采用米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床效果觀察結(jié)論是:米非司酮子宮內(nèi)膜異位癥，癥狀改善明顯，對(duì)下丘腦-垂體-卵巢性軸無(wú)明顯影響，不良反應(yīng)少，對(duì)提高妊娠率有一定幫助。Kettel［8］研究表明長(zhǎng)期低劑量使用米非司酮可以有效造成閉經(jīng)、改善痛經(jīng)和縮小病灶，對(duì)用于輔助子宮內(nèi)膜異位囊腫硬化治療具有獨(dú)到之處，并且無(wú)低雌激素癥狀及其他代謝方面的副作用。大多數(shù)子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)單純應(yīng)用藥物治療效果不佳，且容易復(fù)發(fā)。有報(bào)道，甾體激素對(duì)于不同部位子宮內(nèi)膜異位癥的作用以腹壁切口病灶最差，可能是由腹壁切口周期性疼痛，愈合過(guò)程，形成堅(jiān)硬瘢痕，病灶被大量結(jié)締組織包圍，藥物難以進(jìn)入有關(guān)。米非司酮于20世紀(jì)90年代初期用于治療異位癥，通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)起治療作用，主要是直接作用于子宮內(nèi)膜，使病灶萎縮、閉經(jīng)、疼痛緩解［9］。另外，米非司酮還可以影響卵巢功能，連續(xù)服用米非司酮可減少FSH和LH的分泌，抑制卵泡發(fā)育和延遲排卵;同時(shí)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)子宮內(nèi)膜的孕酮受體而產(chǎn)生較強(qiáng)的孕酮拮抗作用，使子宮內(nèi)膜腺體分泌活動(dòng)減少進(jìn)而萎縮，服藥期間盡管雌、孕激素分泌下降，但體內(nèi)仍可保持早卵泡期的雌孕激素水平［10］。對(duì)于超聲引導(dǎo)下注射無(wú)水乙醇應(yīng)用于淺表囊性腫塊的硬化治療已有報(bào)道［11］，并認(rèn)為超聲引導(dǎo)下行淺表腫塊硬化治療，腫塊圖像清晰，超聲定位準(zhǔn)確，能避開(kāi)大血管及重要組織器官，創(chuàng)傷小，術(shù)后不留瘢痕，具有安全、副作用小、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)。另外徐建來(lái)等［12］報(bào)道注射無(wú)水乙醇治療小兒體表血管瘤以及孫育海等［13］報(bào)道皮下注射無(wú)水乙醇治療腋臭均取得較好的臨床效果，因此作者應(yīng)用無(wú)水乙醇注射硬化腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)具有一定的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。無(wú)水乙醇可使子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)內(nèi)的內(nèi)壁細(xì)胞脫水、變性、壞死，并喪失分泌功能，繼而使囊壁皺縮粘連，最終消失。文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜異位硬結(jié)治療復(fù)發(fā)率為7%～66%本治療組中在異位結(jié)節(jié)穿刺硬化治療的基礎(chǔ)上加服米非司酮，結(jié)果顯示加用藥物治療后異位結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)率顯著降低，證實(shí)了通過(guò)藥物輔助治療，可從不同的作用途徑使異位結(jié)節(jié)內(nèi)殘留的異位內(nèi)膜進(jìn)一步萎縮、壞死，異位結(jié)節(jié)囊壁粘連閉合，使治療更徹底。且長(zhǎng)期小劑量服用米非司酮可有效造成閉經(jīng)，改善痛經(jīng)和縮小病灶，用于輔助腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥硬化治療有獨(dú)到之處，并且副作用小，值得推廣。

目前本研究主要存在的問(wèn)題有:①隨訪病例的流失:有些外地患者因各種原因或部分患者選擇在其他醫(yī)院治療難以進(jìn)行追蹤隨訪工作;②注射無(wú)水乙醇過(guò)程中由于定位不準(zhǔn)誤滲入腹壁其他組織或病灶內(nèi)無(wú)水乙醇外滲入腹壁其他組織引起劇烈疼痛或腹壁正常組織的壞死。在下階段的工作中，我們項(xiàng)目組將加大定位的準(zhǔn)確性并在必要時(shí)采用局部麻醉或硬外麻的方法止痛;③腹壁切口異位癥瘢痕堅(jiān)固，周圍結(jié)締組織較厚，導(dǎo)致無(wú)水乙醇滲透性差，使到病灶殘留復(fù)發(fā)，這有待于我們進(jìn)一步的研究解決;④對(duì)于無(wú)水乙醇注射的量及次數(shù)較經(jīng)驗(yàn)化或隨意化，我們將在以后的研究中對(duì)無(wú)水乙醇注射的量及次數(shù)與病灶的大小進(jìn)行對(duì)比研究;⑤腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥動(dòng)物模型能否建立，也是項(xiàng)目組關(guān)注的問(wèn)題，如果動(dòng)物模型能夠建立，那么對(duì)于了解治療前后病灶病理組織學(xué)的改變將起到關(guān)鍵性的幫助。

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Effects of Mifestone and Puncture treatment on abdominal incision endometriosis

CAI Shao-yu，HEQing-rong，LI Xue-ling，et al．The People's Hospital of Gaoming district，F(xiàn)oshan 528500，China

ObjectiveTo study the effects of abdominal incision endometriosis treated by Mifestone and ultrasonographic guidance Puncture.MethodsFrom August 2009 to March 2011，65 cases of abdominal incision endometriosis were randomly divided into two groups，33 cases of the treatment group treated by ultrasonographic guidance Puncture and Mifestone，32 cases of the control group treated by ultrasonographic guidance Puncture，and were followed up for 1 year.ResultsTwo groups after Puncture，the symptoms disappeared and recovered.The treatment group and control group reoccurrence rates were 10%(3/31)and 38%(11/29)，the difference between the two groups was significant(P＜0.01).ConclusionThe combination of ultrasonographic guidance Puncture and oral Mifestone is safe and effective in the treatment of abdominal incision endometriosis and easy to operate，and Mifestone can prevent recurrence effectively．

Abdominal incision;Endometriosis;Dehydrated alcohol;Mifestone

2010年度佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)(項(xiàng)目編號(hào): 2010479)

528500廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院超聲診斷中心(蔡少雨李玉球劉珊珊)，婦產(chǎn)科(賀青蓉黎雪玲)