任曉紅 劉虹

血糖控制與合并應(yīng)激性高血糖的危重癥患者預(yù)后的關(guān)系

任曉紅 劉虹

目的探討不同血糖控制水平與ICU危重癥應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后的關(guān)系。方法伴有應(yīng)激性高血糖的60名ICU危重癥患者，隨機(jī)分為對照組(A組:目標(biāo)血糖8.1～11.1 mmol/L)，胰島素常規(guī)治療組(B組:目標(biāo)血糖6.1～8.1 mmol/L)和胰島素強(qiáng)化治療組(C組:目標(biāo)血糖4.1～6.1 mmol/L)。觀察三組患者ICU停留時(shí)間，心電監(jiān)護(hù)時(shí)間，全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)生率，院內(nèi)感染發(fā)生率，死亡率，低血糖發(fā)生率等指標(biāo)的變化。結(jié)果與對照組患者相比，胰島素常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組患者ICU停留時(shí)間，心電監(jiān)護(hù)時(shí)間，SIRS發(fā)生率，院內(nèi)感染發(fā)生率及死亡率均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);上述指標(biāo)，胰島素強(qiáng)化治療組和常規(guī)治療組比較，SIRS發(fā)生率和死亡率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，余指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);低血糖發(fā)生率，胰島素強(qiáng)化治療組明顯高于常規(guī)治療組(P＜0.05)，胰島素常規(guī)治療組和對照組間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。結(jié)論積極控制危重癥患者合并的應(yīng)激性高血糖有利于改善患者的預(yù)后，將目標(biāo)血糖控制在6.1～8.1 mmol/L之間獲益最大。

危重癥患者;應(yīng)激性高血糖;血糖控制

應(yīng)激性高血糖是ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，并成為一獨(dú)立因素直接影響各類危重癥患者的預(yù)后。降低危重癥患者應(yīng)激性高血糖水平可改善其轉(zhuǎn)歸，這一點(diǎn)已被循證醫(yī)學(xué)所證實(shí)。但確切的血糖控制水平與患者最大的獲益目前國內(nèi)外研究還存在較多爭議。本文以合并應(yīng)激性高血糖的危重癥患者為研究對象，探討不同血糖控制水平與患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年3月至2011年1月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院和呂梁市人民醫(yī)院ICU收住的合并應(yīng)激性高血糖的危重癥患者60例。即刻血糖≥11.1 mmol/L作為應(yīng)激性高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者APACHEⅡ評分≥10分。年齡＜18歲，既往有糖尿病史，免疫疾病史或長期應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)相關(guān)藥物的患者，因其他原因(死亡、放棄、好轉(zhuǎn))住ICU少于3 d的患者不納入觀察。所有患者據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，按入組順序分為以下三組:對照組(A組:目標(biāo)血糖8.1～11.1 mmol/ L)，胰島素常規(guī)治療組(B組:目標(biāo)血糖6.1～8.1 mmol/L)和胰島素強(qiáng)化治療組(C組:目標(biāo)血糖4.1～6.1 mmol/L)。三組患者基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 方法各組患者均采用德國貝朗公司生產(chǎn)的微量泵持續(xù)或間斷泵入胰島素控制血糖達(dá)目標(biāo)值(50單位胰島素溶于50 ml生理鹽水中)。采用美國Lifescan公司生產(chǎn)的末梢血糖儀測定手指指尖末梢血糖，每2～4小時(shí)測血糖1次，據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。觀察各組患者一般狀況如生命體征，ICU停留時(shí)間，心電監(jiān)護(hù)時(shí)間，SIRS發(fā)生率，院內(nèi)感染發(fā)生率，死亡率，低血糖發(fā)生率等。血糖≤3 mmol/L，不論是否有臨床癥狀，均定義為低血糖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS12.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用方差齊性檢驗(yàn)與單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對照組(A組)患者相比，胰島素常規(guī)治療組(B組)和胰島素強(qiáng)化治療組(C組)ICU停留時(shí)間，心電監(jiān)護(hù)時(shí)間，SIRS發(fā)生率，院內(nèi)感染發(fā)生率，死亡率均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);上述指標(biāo)，胰島素強(qiáng)化治療組和常規(guī)治療組比較，SIRS發(fā)生率和死亡率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，ICU停留時(shí)間，心電監(jiān)護(hù)時(shí)間及院內(nèi)感染發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);低血糖發(fā)生率，胰島素強(qiáng)化治療組明顯高于常規(guī)治療組(P＜0.05)，胰島素常規(guī)治療組和對照組間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表1 不同血糖控制水平與危重癥應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表1 不同血糖控制水平與危重癥應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

注:*P＜0.05與對照組(A組)比較;▲P＜0.05與常規(guī)治療組(B組)比較

心電監(jiān)護(hù)時(shí)間(d)組別ICU停留時(shí)間(d) SIRS發(fā)生率［例(%)］院內(nèi)感染發(fā)生率［例(%)］死亡率［例(%)］低血糖發(fā)生率［例(%)］A組(n=20)18±713±68(40%)9(45%)8(40%)1(5%) B組(n=20)11±6*8±4*4(20%)*7(35%)*3(15%)*1(5%) C組(n=20)13±5*9±5*6(30%)＊▲7(35%)*5(25%)＊▲4(20%)▲

3 討論

危重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下會出現(xiàn)糖代謝改變。下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)過度興奮，促分解激素，如糖皮質(zhì)激素、胰升糖素等分泌增多，而胰島素分泌相對減少，從而使糖異生增加，肝糖原和肌糖原分解增加，糖的生成速率明顯增加。此外，細(xì)胞因子如白介素-6分泌增加，某些藥物如糖皮質(zhì)激素等的使用均可引起高血糖［1］。高血糖可以降低機(jī)體的免疫功能，如T淋巴細(xì)胞水平改變，吞噬細(xì)胞的吞噬殺傷功能下降，從而加重組織細(xì)胞損傷。另外，微生物在高糖環(huán)境下生長繁殖迅速，高血糖患者感染的易感性明顯增加［2］。國內(nèi)閆波等［3］研究了752例急危重癥患者，結(jié)果顯示入搶救室或監(jiān)護(hù)室后首次血糖監(jiān)測82.9%的急危重患者血糖明顯升高。并且，死亡23例中，血糖高于正常值3倍以上的急危重癥患者78.3%，血糖高于正常值2～3倍21.7%，提示急危重癥患者血糖升高幅度愈大，預(yù)后愈差。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為將血糖控制在9.99～11.1 mmol/L能增加紅細(xì)胞、腦組織和免疫系統(tǒng)等的能量供應(yīng)，對機(jī)體有利。近年來多項(xiàng)前瞻與回顧性臨床研究表明［4］，胰島素強(qiáng)化治療將血糖控制在4.1～6.1 mmol/L范圍內(nèi)能有效地降低各類ICU重癥患者的病死率，減少高血糖所致的并發(fā)癥，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，改善疾病的預(yù)后。但臨床實(shí)踐中，強(qiáng)化胰島素治療方案遇到很大阻力。由于該方案要求在整個(gè)治療期間持續(xù)將患者的血糖控制在4.1～6.1 mmol/L的狹窄范圍，增加了低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過對60例合并應(yīng)激性高血糖的危重癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，胰島素強(qiáng)化治療組和常規(guī)治療組ICU停留時(shí)間，心電監(jiān)護(hù)時(shí)間，SIRS發(fā)生率，院內(nèi)感染發(fā)生率及死亡率均明顯下降。提示將血糖控制在較低水平(＜8.1 mmol/L)可明顯提高合并應(yīng)激性高血糖的危重癥患者的生存率，改善預(yù)后。其機(jī)制可能是通過血糖控制提高了機(jī)體的免疫力及抑制微生物繁殖有關(guān)。但進(jìn)一步研究提示，胰島素強(qiáng)化治療(血糖控制在4.1～6.1 mmol/L)并不能進(jìn)一步改善危重癥患者的預(yù)后，反而SIRS發(fā)生率及死亡率與胰島素常規(guī)治療(血糖控制在6.1～8.1 mmol/L)相比有上升趨勢。其機(jī)制可能與低血糖的發(fā)生率增加有關(guān)。研究顯示，嚴(yán)重或長期低血糖可引起抽搐，昏迷，不可逆的腦損傷以及心律失常。低血糖與死亡風(fēng)險(xiǎn)，心血管死亡，感染癥死亡等有獨(dú)立關(guān)聯(lián)［5］。

總之，我們的研究提示，對合并應(yīng)激性高血糖的危重癥患者，將血糖控制在較低水平可明顯改善機(jī)體的免疫狀態(tài)，減少SIRS的發(fā)生，提高搶救成功率。但過于嚴(yán)格的血糖控制，即將血糖控制在4.1～6.1 mmol/L區(qū)間并不能進(jìn)一步提高危重癥患者的搶救成功率，反而使死亡率有上升趨勢。因此將血糖控制在6.1～8.1 mmol/L區(qū)間對于合并應(yīng)激性高血糖的危重癥患者獲益最大。

［1］Umpierrez GE，Isaacs SD，Bazargan N，et al.Hyperglycemia:an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes.J Clin Endocrinol Metab，2002，87:978-982．

［2］劉曉青，鐘南山，劉思蓓，等.重癥SARS患者接受臨床營養(yǎng)支持及血糖水平胰島素用量與結(jié)局的關(guān)系.中華臨床營養(yǎng)雜志，2003，11(2):80-84．

［3］閆波，姜正偉，王連馥，等.752例急危重癥患者的血糖與病情嚴(yán)重程度的臨床研究，2008，28(5):608-609．

［4］Krinsley JS.Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients.Mayo Clin Proc，2004，79:992-1000．

［5］Vriesendorp TM，DeVries JH，van Santen S，et al.Evaluation of short-term consequences of hypoglycemia in an intensive care unit. Crit Care Med，2006，34:2714-2718．

030001山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科