陳平，鐘永

（廣東省東莞市塘廈醫(yī)院急救中心，廣東東莞 523721）

《2010美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》要點速遞與釋義

陳平，鐘永

（廣東省東莞市塘廈醫(yī)院急救中心，廣東東莞 523721）

心肺復蘇（CPR）是搶救心臟呼吸停止患者的基本手段。自1966年首個心肺復蘇指南發(fā)布以來，已成功搶救了成千上萬例患者。2010年10月發(fā)布的《2010美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》包含了最新研究成果和循證醫(yī)學證據(jù)，成為當前心肺復蘇的最新標準。本文就近年來心肺復蘇研究與爭議焦點及《2010美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》的要點作一介紹。

心肺復蘇；除顫器；心臟驟停；胸外心臟按壓；人工呼吸

自1956年彼得·薩法爾（Peter Safar）和詹姆斯·伊拉姆（James Elam）提出口對口人工呼吸和1960年Kowenhoven等[1]提出封閉式胸部心臟按壓（closed chest cardiac massage），以及1966年美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布首個心肺復蘇指南[2]以來，基于早識別、早呼救、早心肺復蘇（CPR）、早除顫和早期高級生命支持的心肺復蘇在全球已經(jīng)搶救了成千上萬例患者。如今，心肺復蘇已經(jīng)成為搶救心臟驟停和瀕死患者的基本急救技術之一。2010年10月發(fā)布的《2010美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》（簡稱《2010心肺復蘇指南》）更是成為了全球心肺復蘇的最新標準。

1 2010心肺復蘇指南的修改背景

自《2005美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》（簡稱《2005心肺復蘇指南》）發(fā)布以來，仍存在較多懸而未決的問題[3]。其后的相關研究表明，《2005心肺復蘇指南》仍有較多需改進的地方，表現(xiàn)為：①實施《2005心肺復蘇指南》以來，心肺復蘇質(zhì)量和存活率也有所提升，但胸外按壓的質(zhì)量還需提高；②各個急救系統(tǒng)（EMS）中的院外心臟驟停存活率差異較大[4-5]；③對于大多數(shù)院外心臟驟?；颊?，沒有任何目擊者進行過現(xiàn)場心肺復蘇?！?010心肺復蘇指南》針對這些問題進行了修改，以期提高心臟驟?；颊叩拇婊盥蔥3]。

2 要點速遞

2.1 生存鏈由四早生存鏈更改為五個鏈環(huán)

心肺復蘇生存鏈由《2005心肺復蘇指南》的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)，包括：①立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)；②盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓。對未經(jīng)培訓的普通目擊者，鼓勵在急救調(diào)度員的電話指導下僅進行胸外按壓的CPR；③快速除顫：如有指征應快速除顫；④有效的高級生命支持（ALS）；⑤綜合的心臟驟停后治療[6]。

《2010心肺復蘇指南》新增了兩個部分，即“心臟驟停后治療”及“培訓、實施和團隊”。通過在生存鏈中增加第五個新環(huán)節(jié)來強調(diào)心臟驟停后續(xù)治療的重要性（圖1）。

2.2 心肺復蘇優(yōu)先次序由ABC變成了CAB

在《2005心肺復蘇指南》中大家所熟悉的“開放氣道、人工呼吸和胸外按壓”的ABC搶救程序被《2010心肺復蘇指南》更新為將胸外按壓放在第一位的CAB搶救程序。不管是嬰兒、兒童或成人心肺復蘇術（除外新生兒），施救者首先應進行持續(xù)胸外按壓。

絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者中，有目擊者在場的心臟驟?；颊叽婊盥首罡遊3]。在這些患者中，基礎生命支持的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫[7]。

研究顯示，多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有經(jīng)任何目擊者進行心肺復蘇[3]。原因可能是多方面的，但《2005心肺復蘇指南》流程中第一步打開氣道被認為是施救者最困難的步驟。如果先進行胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者實施心肺復蘇[8]。

2.3 淡化了非專業(yè)人員復蘇過程的口對口人工呼吸，強調(diào)根據(jù)其掌握急救技能的水平選擇性地進行心肺復蘇

如果是未經(jīng)過培訓的非專業(yè)施救者目擊了心臟驟停事件，應在胸部中央“用力快速按壓或者按照急救調(diào)度的指示操作”實施單純胸外按壓（hand-only）[6]，直至AED使用或者急救人員已接管患者。有研究顯示，對于心臟病導致的心臟驟停，單純胸外按壓與同時進行按壓和人工呼吸的復蘇方式存活率相近[9]。

如果經(jīng)過培訓的非專業(yè)施救者有能力進行人工呼吸，應根據(jù)按壓-通氣比率（30∶2）實施心肺復蘇，直至AED使用或者急救人員已接管患者[6]。

2.4 取消以“看、聽和感覺呼吸”來評估呼吸

將2008年在《循環(huán)》雜志上發(fā)布的單純胸外按壓（hand-only）融入其中，取消以“看、聽和感覺呼吸”來評估呼吸，而更加強調(diào)目擊者的現(xiàn)場心肺復蘇行動[6]?！?010心肺復蘇指南》的根本是向大眾普及，需要摒棄繁瑣而無效的急救方式。強調(diào)一旦懷疑心臟停止，目擊者就要首先做到立即壓、使勁壓、不斷壓。挽救患者心臟驟停的關鍵是行動，而不是評估[8]。

即使是熟練的急救人員，檢查是否發(fā)生心臟驟停也應該在10 s內(nèi)快速檢查呼吸、脈搏，并立即開始心肺復蘇和使用AED。

2.5 繼續(xù)強調(diào)實施高質(zhì)量的心肺復蘇

《2010心肺復蘇指南》仍然強調(diào)實施高質(zhì)量的心肺復蘇的必要[10]。其內(nèi)容包括：

2.5.1 按壓得更快一點 AHA修改了胸外按壓的次數(shù)，《2005心肺復蘇指南》中要求胸外按壓約100次/min，而在《2010心肺復蘇指南》中，AHA要求按壓大于100次/min。按這個速度，每18秒必須按壓30次以上。

心肺復蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于恢復自主循環(huán)（ROSC）和存活后良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。在多數(shù)研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會降低存活率[11]。

2.5.2 按壓得更深一點 《2010心肺復蘇指南》對心肺復蘇術中按壓的深度進行了修改，要求對成人按壓深度至少為5 cm，嬰兒和兒童的按壓深度至少為胸部前后徑的1/3（嬰兒約4 cm，兒童約5 cm）。這個幅度比《2005心肺復蘇指南》中指定的深度更深。現(xiàn)有研究表明，按壓至少5 cm比按壓4 cm更為有效[12]。

2.5.3 持續(xù)胸外按壓，盡可能減少中斷 AHA希望每一位救助者都進行持續(xù)胸外按壓，直到AED到位并進行心臟電活動分析和除顫。進行足夠胸外按壓不僅強調(diào)足夠的按壓次數(shù)，還強調(diào)盡可能減少這一關鍵心肺復蘇步驟的中斷[13]。

2.5.4 保證每次按壓后胸部的回彈 2005年以來的研究結(jié)果表明，院外心臟驟?；颊叩拇婊盥视兴岣?，再次證實了實施高質(zhì)量心肺復蘇的重要性。即以足夠的速度和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓的回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣[6]。

2.5.5 避免過度通氣 對于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓-通氣比率建議值（30∶2）并未更改。實施高級氣道插管后，可繼續(xù)進行胸外按壓（速度是每分鐘至少100次），且不必與呼吸同步，可按照每6～8秒1次的速度進行人工呼吸（每分鐘8～10次），需避免過度通氣[3]。

2.5.6 不建議對心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)采用環(huán)狀軟骨加壓法 環(huán)狀軟骨加壓可以防止胃脹氣，減少氣囊面罩通氣期間發(fā)生回流和誤吸的風險，但同時也可能妨礙通氣[6]。7項隨機研究結(jié)果表明，環(huán)狀軟骨加壓的情況下仍可能發(fā)生誤吸，而對于培訓施救者正確使用此方法的難度很大，所以不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)采用環(huán)狀軟骨加壓[6]。

2.5.7 強調(diào)團隊協(xié)作的心肺復蘇 《2005心肺復蘇指南》中，基礎生命支持的程序更注重單人施救者的操作順序，但在實際情況中，大多數(shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務系統(tǒng)都需要施救者團隊的參與，即由多名施救者同時完成多個操作。因此，《2010心肺復蘇指南》更強調(diào)基礎生命支持的培訓不僅應教授個人技能，還應當訓練施救者作為一個高效團隊的成員進行工作[6]。

2.6 簡化了高級生命支持流程

傳統(tǒng)的心臟驟停急救高級生命支持流程得到了簡化和綜合，更強調(diào)高質(zhì)量心肺復蘇的重要性，并強調(diào)應在心肺復蘇的非中斷期間組織高級生命支持（圖2）[6]。

2.7 強調(diào)使用二氧化碳波形圖定量分析作為檢測氣管插管位置和心肺復蘇質(zhì)量的手段

研究表明，持續(xù)二氧化碳波形圖是確認和監(jiān)測氣管插管位置的最可靠方法，在患者轉(zhuǎn)移過程中，操作者應連續(xù)監(jiān)測二氧化碳波形以確認氣管插管位置[6]。二氧化碳波形圖的應用還包括監(jiān)護心肺復蘇質(zhì)量和檢測自主循環(huán)是否恢復[6]。

2.8 加強心臟驟停后治療

心臟驟停后治療的關鍵目標包括以下方面[6]：①恢復自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注；②轉(zhuǎn)運到擁有綜合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護病房；③識別并治療急性冠狀動脈綜合征（ACS）和其他可逆病因；④控制體溫以促進神經(jīng)功能恢復；⑤預測、治療和防止多器官功能障礙，包括避免過度通氣和氧過多。

為提高恢復自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩拇婊盥?，應當實施綜合、完整、結(jié)構化、多學科參與的治療體系，包括優(yōu)化血流動力、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能，可以提高患者的出院率。

自2005以來，2項使用同步對照組和使用歷史性對照的非隨機研究顯示，在心臟驟停后進行低溫治療存在一定的優(yōu)勢[14]。

綜上所述，AHA制訂的心肺復蘇指南一直是全球心肺復蘇及心血管急救的“金標準”，認真學習和掌握《2010心肺復蘇指南》將帶給我們?nèi)碌睦砟?，并提升我們的心肺復蘇技術水平，使臨床心肺復蘇和心血管急救工作更上一個新臺階。

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R605.974

A

1673-7210（2011）02（b）-006-03

陳平（1963-），女，第一軍醫(yī)大學護理學碩士研究生班結(jié)業(yè)，副主任護師；研究方向：急診護理學。鐘永（1964-），男，重慶醫(yī)科大學兒科系碩士研究生畢業(yè)，主任醫(yī)師；研究方向：小兒急救醫(yī)學。

2010-11-24）