陳凱 秦勇 林煌張鵬堅

【中圖分類號】 R764.9+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1006-7299(2011)02-0191-01

1 廣東省梅州市人民醫(yī)院五官科院區(qū)耳鼻咽喉科(梅州 514031)

鼓膜成形術(shù)手術(shù)方式多樣，但各有優(yōu)缺點。本研究對32例(34耳)鼓膜穿孔殘邊少、耳道后壁隆起或狹窄的病例，采用耳道雙皮瓣下錯層法作鼓膜成形術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2003年3月～2009年6月在廣東省梅州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科行耳道雙皮瓣下錯層法作鼓膜成形術(shù)32例(34耳)，男18例，女14例，年齡18～62歲，平均36±2.6歲。28例為慢性中耳炎鼓膜穿孔， 4例為外傷性鼓膜穿孔，病史1～12年，均為鼓膜大穿孔。干耳時間3個月～2年，平均10.5個月。鼓膜緊張部穿孔有殘緣26例(28耳)，鼓膜大穿孔后方、下方無殘緣6例(6耳)，耳道后壁隆起或狹窄，聽骨鏈完整，纖維環(huán)部分缺失。CT示中耳、乳突未見膽脂瘤及骨質(zhì)破壞。純音測聽示術(shù)前語頻(0.5、1、2 kHz)平均氣導(dǎo)聽閾40.3±4.5 dB HL，鼻腔鼻竇無急性炎癥。

1.2手術(shù)方法 ①同側(cè)顳部取顳肌筋膜晾干備用。②耳內(nèi)切口暴露骨性外耳道。皮瓣第一切口由距鼓環(huán)2 mm處的9點向外切開與耳內(nèi)切口相連；第二切口由距鼓環(huán)2 mm的6～12點切開與耳內(nèi)切口相連。③向上下掀起耳道雙皮瓣，成為“二扇門”樣耳道皮瓣(圖1、2)。掀起鼓環(huán)-耳道皮瓣，磨除外耳道后壁凸起骨質(zhì)，以擴(kuò)大外耳道。④充分暴露殘余鼓膜全貌，去除穿孔邊緣或者纖維鼓環(huán)的內(nèi)層上皮，分離殘邊的上皮層與纖維層。鼓室內(nèi)置入剪碎并擠壓的明膠海綿小球。⑤將修好的筋膜自外耳道后壁鼓環(huán)下植入向前將筋膜鋪在鼓膜殘邊的纖維層外側(cè)，后方經(jīng)鼓環(huán)下方鋪在耳道雙瓣下，筋膜平整后，將耳道皮瓣“關(guān)門”樣覆蓋筋膜，即前方采用夾層、后方為內(nèi)置。植入筋膜的外側(cè)用剪碎并擠壓的明膠海綿小球和碘仿紗條填塞固定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，7天拆線，10～12天抽出外耳道紗條。術(shù)后 1、6個月復(fù)查聽力。

2 結(jié)果

全部病例耳內(nèi)切口均為Ⅰ期愈合。抽出紗條時有2耳鼓膜穿孔未愈合， 1耳筋膜與鼓膜前緣有裂縫，1耳筋膜感染。1個月后復(fù)查， 31耳修復(fù)的鼓膜平整、干燥，后方可見毛細(xì)血管生長，1耳仍有裂隙， 2耳植入筋膜感染穿孔。6個月后復(fù)查，失訪2例(2耳)，余32耳中， 29耳移植筋膜血運較豐富，形態(tài)好， 1耳筋膜與鼓膜前緣仍有裂隙，2耳穿孔，鼓膜穿孔愈合率90.63%(29/32)，未發(fā)生外耳道狹窄；術(shù)后語頻平均氣導(dǎo)聽閾24.45±5.5 dB HL，言語頻率平均聽力提高30 dB以上 8耳， 21～30 dB 12耳，10～20 dB 9耳，無變化3耳。

3 討論

圖1 外耳道皮瓣切口 1、第一切口；2、第二切口

圖2 回復(fù)外耳道皮瓣

本研究應(yīng)用外耳道雙皮瓣錯層法修復(fù)鼓膜穿孔，適于鼓膜后、下殘邊少的大穿孔及耳道后壁隆起或者是外耳道狹窄的病例，穿孔愈合率高，聽力改善明顯，其優(yōu)點是：①移置的顳肌筋膜平鋪于鼓膜纖維層的外側(cè)緣及耳道皮瓣下方并將其平整的覆蓋，有利于移植片的血運，促進(jìn)愈合。②前方利用夾層法，移植物夾在鼓膜與纖維層之間，可防止移植物下塌移位、粘連，影響咽鼓管功能，也有利于保持前方的銳角和錐形[1]。③后方筋膜嵌于外耳道后壁皮瓣與骨壁之間，增加了移植床的血運與牢固性。④鋪放筋膜時視野清晰，操作方便。應(yīng)注意術(shù)前保持咽鼓管的正常功能，盡量在干耳3個月以上手術(shù)。另外，術(shù)中應(yīng)充分止血，防止血液積滯在創(chuàng)面，誘發(fā)感染。對于鼓膜前方大穿孔的殘邊無鼓膜纖維層者，不能作夾層法[2]，建議采取其他術(shù)式。

(致謝：本文修改中感謝暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科蔣立新教授指導(dǎo)！)

4 參考文獻(xiàn)

1 殷善開，張勝蘭，魯文鶯. James Sheehy 鼓膜成形術(shù)[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志,2005,13:35.

2 郭夢和，黃以樂，王錦玲 .夾層法鼓膜成形術(shù)治療鼓膜穿孔53耳報告[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志,1999,13:147.