周斌福，倪艷樂，瞿清，戴衛(wèi)平，葉曉品，項(xiàng)大業(yè)，王建友

浙江省樂清市第二人民醫(yī)院1.麻醉科；2.針灸科；3.骨科；4.檢驗(yàn)科（樂清325608）

控制性降壓可有效減少術(shù)中出血量，為手術(shù)提供良好的術(shù)野，使手術(shù)得以順利實(shí)施。但術(shù)中平均動(dòng)脈壓下降常引起腦血流灌注下降，組織短暫缺氧，引起患者術(shù)后短期的認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction,POCD）[1]。已有研究顯示，經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)聯(lián)合控制性降壓可產(chǎn)生器官保護(hù)作用[2]。本研究于2009年9月—2010年9月觀察了TEAS聯(lián)合控制性降壓對脊柱手術(shù)POCD的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇選擇擇期行單節(jié)段脊柱手術(shù)患者75例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡45～65歲。除外嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病者，術(shù)前有明確的神經(jīng)系統(tǒng)和精神系統(tǒng)疾病史或服用相應(yīng)藥物者；手術(shù)時(shí)間超過4 h；MMSE基礎(chǔ)評分低于17分；不能配合完成認(rèn)知功能測試者。剔除麻醉中血壓控制極其不穩(wěn)定者。隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成經(jīng)皮穴位刺激聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓組(T組，n=36)，硝酸甘油控制性降壓組（N組，n=39）。

1.2 麻醉方法術(shù)前均未用藥。靜脈輸注乳酸鈉林格液8～10 mL/kg。監(jiān)測HR、SpO2、PETCO2、BIS，局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、芬太尼3μg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管插管，行機(jī)械通氣，維持PETCO230～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。間斷靜脈注射維庫溴銨。調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度，使BIS值維持45～55。T組在麻醉誘導(dǎo)前30 min至手術(shù)結(jié)束持續(xù)使用韓氏經(jīng)皮穴位電刺激儀，刺激兩側(cè)合谷、曲池、足三里、三陰交各兩組，刺激方式采用2～100 Hz的疏密波，電流強(qiáng)度8～12 mA。調(diào)節(jié)硝酸甘油輸注速率，使MAP下降幅度維持在基礎(chǔ)狀態(tài)的30%左右，并維持MAP≥55 mm Hg。N組單純使用硝酸甘油行控制性降壓，降壓幅度與T組一致。縫皮前緩慢將血壓升至術(shù)前水平。

記錄各組術(shù)中七氟烷用藥量、術(shù)中出血量。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)以新斯的明和阿托品拮抗肌松藥的殘余作用。術(shù)后采用舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛，維持VAS≤3分，大于3分或患者不能忍受疼痛患者給予曲馬多50 mg靜脈注射。上述操作均為高年資麻醉醫(yī)師實(shí)施，亦不知分組情況。

1.3 觀測指標(biāo)⑴認(rèn)知功能評估與POCD診斷：為避免患者短期學(xué)習(xí)效應(yīng)，本研究采用Z值法診斷POCD。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、5 d使用MMSE法評估患者精神狀態(tài)。以術(shù)后MMSE分值減去術(shù)前分值，其差被所有參加試驗(yàn)患者術(shù)前MMSE分值標(biāo)準(zhǔn)差除即得Z計(jì)分。術(shù)后各項(xiàng)測試的Z計(jì)分總和除以術(shù)前得出的Z計(jì)分的和的標(biāo)準(zhǔn)差，即得組合Z計(jì)分。組合的Z計(jì)分≥2時(shí)判斷認(rèn)為患者發(fā)生了POCD[3]。⑵血標(biāo)本采集與檢測：分別在麻醉前、術(shù)后1 d、3 d、5 d采集5 mL外周靜脈血，3 000 r/min離心10 min，分離出血清，放置于-70℃冰箱保存待測。由于受術(shù)中輸血、輸液及手術(shù)出血的影響，需對各時(shí)間點(diǎn)血標(biāo)本進(jìn)行矯正。矯正值=實(shí)測值×麻醉前血細(xì)胞比容/實(shí)際血細(xì)胞比容。血清S-100β采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測，具體檢測方法按照廠家提供說明書步驟操作。

2 結(jié)果

2.1 患者一般特點(diǎn)兩組病人年齡、體重、身高、基礎(chǔ)疾病、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間以及七氟烷吸入藥量比較，差異無顯著性，見表1。

表1 兩組患者一般情況與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（n，±s）

表1 兩組患者一般情況與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（n，±s）

指標(biāo)ASA分級(Ⅰ～Ⅱ/Ⅲ)男/女年齡（歲）手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(mL)七氟烷使用量（mL）T組(n=36)21/15 24/12 44.2 118±25 574±149 14.6±2.87 N組(n=39)24/15 27/12 42.1 125±19 513±195 12.4±4.19

2.2 POCD發(fā)生率術(shù)后第1 d與第3 d，T組POCD發(fā)生率較N組顯著降低，術(shù)后第5 d兩組患者差異無顯著性，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)POCD發(fā)生率

2.3 血清S100β濃度變化兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血清S100β濃度均較術(shù)前顯著升高。與N組比較，T組術(shù)后第1 d、3 d血清S100β濃度顯著降低，術(shù)后第5 d兩組患者差異無顯著性，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間校正后血清S100β濃度（ng/mL，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間校正后血清S100β濃度（ng/mL，±s）

注：組間比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與麻醉前比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別N組T組術(shù)前0.55±0.16 0.62±0.22術(shù)后1 d 7.16±1.14##3.35±2.65**#術(shù)后3 d 3.78±1.46#2.15±0.87*#術(shù)后5 d 1.75±0.37#1.26±0.35#

3 討論

POCD表現(xiàn)為手術(shù)后記憶力和集中力下降的智力功能的退化，其特點(diǎn)是急性發(fā)作，變化迅速，一般預(yù)后較好，少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)精神異常狀態(tài)，會(huì)大大影響患者的預(yù)后。POCD發(fā)生率與手術(shù)方式，年齡，麻醉方法等有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道為0.56%～73.5%。Bickel等[4]報(bào)道骨科大手術(shù)POCD的發(fā)生率為10%～20%。本研究中脊柱手術(shù)行控制性降壓POCD術(shù)后發(fā)生率為38.5%，多于術(shù)后第5 d恢復(fù)正常。

控制性降壓的目的是減少失血和輸血、改善術(shù)野環(huán)境、縮短手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)安全性增加，全麻行控制性降壓可導(dǎo)致腦、心、肝、腎、胃腸等臟器不同程度損傷。由于神經(jīng)細(xì)胞對缺氧的耐受性低，因此控制性降壓期間一旦發(fā)生腦供血不足，則可引起腦細(xì)胞功能損害。利用放射活性氙清除率，研究控制性降壓期間保持腦灌注的適當(dāng)降壓程度發(fā)現(xiàn)，一旦MAP低于55 mmHg，腦血流將隨動(dòng)脈血壓而平行地下降，有可能產(chǎn)生腦缺血而影響腦功能，進(jìn)而引起術(shù)后腦功能不全[5]。但術(shù)中低血壓對患者POCD的影響尚存在較大爭議。

TEAS作為一種鎮(zhèn)痛治療手段，其治療范圍涉及臨床各科，療效不斷得到肯定。已有相關(guān)研究顯示，經(jīng)皮穴位電刺激行控制性降壓時(shí)可產(chǎn)生器官保護(hù)作用。本組研究發(fā)現(xiàn)，控制性降壓聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激，可以降低術(shù)后早期POCD的發(fā)生率，但是對于術(shù)后第5 d認(rèn)知功能沒有影響，這表示TEAS可起到保護(hù)腦功能的作用。TEAS的作用機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為，將TEAS聯(lián)合常規(guī)全麻應(yīng)用于顱腦手術(shù)，行異氟烷控制性降壓，觀察組織氧代謝和血流動(dòng)力學(xué)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組動(dòng)脈及肺混合靜脈血?dú)庵蹈黜?xiàng)指標(biāo)均無明顯變化，其中TEAS組患者每搏量、心搏指數(shù)等參數(shù)絕對值，降壓前后增減的百分?jǐn)?shù)均明顯低于對照組。經(jīng)針?biāo)幝?lián)合的麻醉處理，降壓前、降壓中、降壓后呼氣末吸入的異氟烷濃度明顯減少，減少幅度達(dá)31%～42%。且觀察組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)和麻醉蘇醒時(shí)間明顯縮短[6]，表明TEAS聯(lián)合全麻行控制性降壓期間，組織氧代謝和循環(huán)系統(tǒng)更加穩(wěn)定。Saghaei等[7]也發(fā)現(xiàn)，在全麻行硝酸甘油控制性降壓時(shí)進(jìn)行足三里和條口穴TEAS處理，與同劑量麻藥聯(lián)合假TEAS比較，患者術(shù)中MAP到達(dá)時(shí)間縮短，穩(wěn)態(tài)MAP下降6 mmHg，同時(shí)手術(shù)野的出血量減少，心率降低。因此，在行控制性降壓時(shí)，TEAS通過穴位刺激調(diào)節(jié)生理功能，而達(dá)到保護(hù)器官組織的作用。

S-100蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，分子量為21 000，因其在飽和硫酸銨中能夠完全溶解而得名。它由α和β兩種亞基組成，其中S-100β主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和Swan細(xì)胞，兩者對記憶、認(rèn)知功能等具有十分重要的意義。是心臟手術(shù)、腦損傷或休克等疾病時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受損害的特異性敏感標(biāo)志物[8]。正常情況下不能透過血腦屏障，當(dāng)腦發(fā)生缺氧或者遭受損害時(shí)，S-100β從受損和激活的膠質(zhì)細(xì)胞釋放，透過血腦屏障入血。本研究中，術(shù)后各時(shí)段血清S-100蛋白均較術(shù)前有所增高，表明手術(shù)及麻醉應(yīng)激可損傷腦膠質(zhì)細(xì)胞，進(jìn)而引起POCD?？刂菩越祲郝?lián)合TEAS，可降低POCD發(fā)生率及術(shù)后血漿S-100蛋白濃度，起到一定的器官保護(hù)作用。

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