李樹華 張林妹 周水珍

多發(fā)性硬化(MS)是一種神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，具有慢性、多病灶性、復(fù)發(fā)性的特點。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯部位不同而臨床表現(xiàn)多樣，常見癥狀包括視力減退、復(fù)視、肢體運(yùn)動、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)和自主神經(jīng)功能障礙等。MS病灶具有時間和空間多發(fā)的特點。兒童發(fā)病率明顯低于成人。隨著對MS認(rèn)識的深入和MRI技術(shù)的廣泛應(yīng)用，近年兒童MS病例報道逐漸增多。了解兒童MS的臨床特征，對于提高診斷水平具有重要意義。目前，國內(nèi)外對成人MS的研究較多，有達(dá)數(shù)百例的病例分析[1]，而國內(nèi)大宗兒童MS病例分析尚不多見[2]。為此本研究收集近13年復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)收治的MS患兒的臨床特征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查和隨訪等資料進(jìn)行分析，以期對臨床診治有所幫助。

1 方法

1.1 病例收集 收集1998年5月至2011年3月在我院神經(jīng)科病史記錄中診斷(確診或可疑)為MS患兒的病史資料，考慮到2007年前采用的是2001年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，之后采用2005年修訂后的McDonald標(biāo)準(zhǔn)[4]。故對查閱到診斷為MS的病史資料，重新以2005年McDonald標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，符合確診MS標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)病例納入本文分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2005年修訂后的McDonald標(biāo)準(zhǔn)[4]，滿足以下任意一項者并除外其他可能疾病為確診MS：①≥2 次發(fā)作，存在≥2 個部位病變的客觀臨床證據(jù)；②≥2次發(fā)作，且存在1個部位病變的客觀臨床證據(jù)，需符合MS空間多發(fā)性的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，或MRI示≥2個MS病灶+CSF證據(jù)，或出現(xiàn)提示新病變部位的臨床發(fā)作；③1次發(fā)作，且存在≥2 個部位病變的客觀臨床證據(jù)，需符合MS時間多發(fā)性的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，或出現(xiàn)第2次臨床發(fā)作；④1次發(fā)作，1個部位病變的客觀臨床證據(jù)，需符合MS時間、空間多發(fā)性的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)或CSF證據(jù)或出現(xiàn)提示新病變部位的臨床發(fā)作；⑤原發(fā)進(jìn)展型MS，疾病進(jìn)展1年以上并具備以下3項中的2項:a.腦MRI陽性發(fā)現(xiàn),9個T2病灶或4個以上T2病灶+視覺誘發(fā)電位(VEP)異常; b.脊髓MRI陽性發(fā)現(xiàn)( 2個T2病灶); c.CSF異常發(fā)現(xiàn)。

1.3 資料提取 ①一般情況：性別、年齡、診斷、治療情況；②臨床表現(xiàn)：首發(fā)表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、并發(fā)癥等；③CSF指標(biāo)：WBC、蛋白、IgG指數(shù)、IgG 24 h合成率和寡克隆帶陽性。④EEG和MRI表現(xiàn)；⑤隨訪情況：療效、復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 33例確診MS患兒進(jìn)入分析，其中男17例，女16例。發(fā)病年齡2歲4個月至14歲10個月，中位年齡8歲?！?歲7例，～10歲19例，～15歲7例。符合確診條件①25例、②1例、③5例和④2例。

2.2 臨床特征 33例MS患兒的臨床特征如表1所示。

2.2.1 首發(fā)特點 以急性腦病起病9/33例(27.3%)；其中單灶如單側(cè)視神經(jīng)、非橫貫性脊髓炎或小腦炎12例(36.4%)；多灶12例(36.4%)。

2.2.2 臨床表現(xiàn) 結(jié)合33例首次發(fā)作及復(fù)發(fā)時的臨床表現(xiàn)，視覺障礙26例(78.8%)；驚厥16例(48.5%)；脊髓受累12例(36.4%)，均為非完全型橫貫性脊髓炎表現(xiàn)；頭痛9例(27.3%)；錐體束征陽性18例(54.5%)。

2.3 CSF檢查 28/33例入院時行CSF檢查。WBC和(或)蛋白升高13例(46.4%)，IgG指數(shù)>0.7 10例(35.7%)，IgG 24 h合成率升高11例(39.3%)，寡克隆帶陽性13例(46.4%)。CSF免疫指標(biāo)總陽性16/28例(57.1%)。

2.4 MRI特征 31/33例入院時行MRI檢查，病變部位以額、頂、顳葉皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)(22例，71.0%)，其次為腦干14/31例(45.2%)和側(cè)腦室周圍9/31例(29.0%)。其中8例于病程早期表現(xiàn)為臨床下病灶；灰質(zhì)受累8例；皮質(zhì)萎縮3例。10例行脊髓MRI檢查示7例脊髓異常信號。

2.6 治療和預(yù)后 確診MS患兒均予糖皮質(zhì)激素治療，甲潑尼龍15～20 mg-1·kg-1·d-1，沖擊治療3～5 d，或地塞米松0.3～0.5 mg-1·kg-1·d-1，使用3～5 d；之后改潑尼松1.5～2 mg-1·kg-1·d-1口服。或直接予潑尼松口服，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量，療程2～3個月。11例(33.3%)與IVIG 400 mg-1·kg-1·d-1聯(lián)合使用5 d。治療后臨床癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)。11/33例(33.3%) 在激素治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2.7 隨訪 隨訪4個月至10年，平均4.5年。26/33例(78.8%)患兒有復(fù)發(fā)，其中首次復(fù)發(fā)時間 ≤3個月15例(57.7%)，～6個月5例(19.2%)，～1年1例(3.8%)，～3年5例(19.2%)；予治療后緩解，其中3例死亡，原因分別為腦干病灶的發(fā)作和嚴(yán)重感染。復(fù)發(fā)次數(shù)最多6次，1年內(nèi)發(fā)作最多3次。復(fù)發(fā)時主要癥狀：視覺異常20例(76.9%)，驚厥11例(42.3%)，共濟(jì)失調(diào)7例(26.9%)，癱瘓6例(23.1%)，頭痛5例(19.2%)。

22/26例復(fù)發(fā)患兒復(fù)查MRI，其中20例(90.9%)出現(xiàn)新的病灶或原病灶較前增大(圖1)，2例(9.1%)病灶較前縮小。

圖1 MS患兒(例7)不同病程MRI表現(xiàn)

Fig 1 MRI findings during different courses in MS children (case 7)

Notes A, B, C showed the lesions in frontoparietal lobe, occipital lobe and basal ganglion in May 28th2008; D, E, F showed the lesions disappeared in occipital lobe, while the lesions expanded in frontoparietal lobe and basal ganglion, lesions appeared in cerebellum on Oct. 30th2008

3 討論

3.1 MS的流行病學(xué) 國外報道兒童MS占MS的3.1%～4.4%[5],國內(nèi)2004年的一項橫斷面調(diào)查顯示上海市人群的MS現(xiàn)患率為1.39/10萬，19歲以下MS占3.3%[6]。既往認(rèn)為兒童MS發(fā)病年齡大多在10歲以上，而本組發(fā)病年齡≤10歲者占78.8%，說明兒童MS在10歲以下發(fā)病并非少見，這可能與近年MRI技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使早期診斷率提高有關(guān)。多數(shù)病例報道MS女性比例較高，Ness等[7]報道兒童MS女男比例在1.3～3.0。而Thomas等[8]發(fā)現(xiàn)兒童MS男女比例存在年齡依賴性，10歲前男性占多數(shù)，12歲時女性比例開始超過男性，青春期后期女性呈絕對優(yōu)勢比例。本研究MS病例男女比例相當(dāng)，考慮可能與總體年齡偏小有關(guān)。

3.2 MS的臨床表現(xiàn) 國內(nèi)有研究顯示，兒童MS與成人MS首發(fā)癥狀相似，但首次發(fā)病期間發(fā)熱、頭痛、嘔吐和驚厥等臨床表現(xiàn)可能是少數(shù)青少年MS特有的癥狀[2,9]。本研究病例特點支持上述觀點。本組病例中以急性腦病起病者相對較多達(dá)27.3%，雖經(jīng)過隨訪根據(jù)多次發(fā)作、多部位病變診斷為MS，因本研究為回顧性研究，故仍應(yīng)對這部分患者加強(qiáng)長期隨訪并結(jié)合影像學(xué)、CSF和視覺誘發(fā)電位等輔助檢查明確診斷，進(jìn)一步除外復(fù)發(fā)性、多相性播散性腦脊髓炎。如臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不平行，或激素治療后好轉(zhuǎn)較快需要考慮MS的可能性。視力障礙是MS的主要癥狀之一，多表現(xiàn)為從單側(cè)開始的視力下降，累及雙側(cè)者則兩側(cè)多不對稱。本研究MS患兒視力障礙發(fā)生率為78.8%，高于中國成人大樣本病例報道的58.8%[10]；脊髓受累發(fā)生率低于成人報道[11]。MS發(fā)作性癥狀僅表現(xiàn)為驚厥和頭痛，本組病例在首發(fā)和復(fù)發(fā)中出現(xiàn)驚厥者達(dá)48.5%，明顯高于既往文獻(xiàn)報道[11]，應(yīng)引起關(guān)注。成人MS較常見的痛性痙攣和發(fā)作性瘙癢等臨床表現(xiàn)在本組病例中未發(fā)現(xiàn)。

國外報道兒童MS復(fù)發(fā)-緩解型比例占90%以上，高于成人報道；原發(fā)進(jìn)展型為2.3%～7.0%，低于成人報道的20%～33%。首次復(fù)發(fā)時間較成人短，且發(fā)作癥狀相對較輕，較成人更易緩解[8]。本組病例復(fù)發(fā)-緩解型占78.8%，略低于文獻(xiàn)報道，可能與隨訪時間較短有關(guān)。

3.4 CSF檢查 Pohl等[15]報道136例<16歲MS患兒CSF寡克隆帶陽性率為92%，與267例成人98%的陽性率接近。也有研究顯示<10歲MS患兒可僅表現(xiàn)為CSF WBC計數(shù)增高，而寡克隆帶陽性和IgG指數(shù)升高相對較少[16]。張五昌等[11]報道兒童MS寡克隆帶陽性率為21.4%(3/14例)，熊暉等[2]報道陽性率為20.8%(5/24例)；本研究33例MS患兒寡克隆帶陽性率為46.4%，略高于國內(nèi)報道。

3.5 治療和預(yù)后 目前MS尚無特效治療。循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)表明：糖皮質(zhì)激素治療對提高M(jìn)S急性發(fā)作患者功能恢復(fù)有短期療效(A級推薦) ，而IVIG可能降低復(fù)發(fā)-緩解型MS的發(fā)作次數(shù)(C級推薦)[17]。本組病例經(jīng)上述治療后均有不同程度緩解，但復(fù)發(fā)率仍較高(78.8%)。

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