肖先華 李 琦

急性重型顱腦損傷患者的死亡率高達(dá) 20%～50%,主要原因是創(chuàng)傷后腦組織繼發(fā)性缺血缺氧損害[1]。重型顱腦損傷患者常伴有氣道不暢或誤吸綜合征,導(dǎo)致低氧血癥。因此,積極改善氧合對(duì)患者預(yù)后極為重要。為提高急性重型顱腦損傷患者的治療質(zhì)量,我們分析了近幾年來 ICU收治的重型顱腦損傷病例,擬探討早期氣管插管對(duì)患者預(yù)后的影響。

對(duì)象與方法

一、觀察對(duì)象

將我院 2007年至 2010年間 ICU收治的 GCS(Glasgow Coma Scale)評(píng)分 3～8分、無(wú)胸腔腹腔臟器損傷或嚴(yán)重慢性器質(zhì)性病變的重型顱腦損傷患者 86例納入研究。其中男 48例,女 38例,年齡 8～62歲。交通事故 46例、墜落傷 25例、跌倒 9例、其他 6例。腦損傷類型:腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫 30例,硬膜下血腫 25例,硬膜外血腫 21例,彌漫性軸索神經(jīng)損傷 9例,并發(fā)腦疝 10例。開放性顱腦損傷 23例。誤吸 28例。

二、觀察方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法,根據(jù)插管時(shí)間不同將患者分為早期氣管插管組和常規(guī)氣管插管組。早期氣管插管組為 120接診開始就行氣管插管。常規(guī)氣管插管組在治療過程中出現(xiàn)以下明顯呼吸衰竭表現(xiàn)時(shí)給予氣管插管:①呼吸節(jié)律、頻率異常,例如點(diǎn)頭樣、抽泣式呼吸,呼吸頻率＞30次/m in或＜10次/m in;②經(jīng)面罩后給氧動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)＞50mm H g和/或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60 mm Hg,脈搏血氧飽和度(SpO2)持續(xù)＜90%;③氧合指數(shù)(PaO2/F iO2)＜200mm Hg(26．7 kPa)。所有患者均常規(guī)采用脫水降顱壓、抗感染、使用糖皮質(zhì)激素、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、低溫腦保護(hù)及對(duì)癥治療。所有患者氣管插管給予呼吸機(jī)輔助/控制通氣,過度換氣,PaCO2控制在 25～30mm H g。

三、觀察指標(biāo)

分析插管前首次、入院后首次血?dú)夥治鲋笜?biāo),記錄 SpO2及計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/F iO2);入院持續(xù)監(jiān)護(hù)(pressure of intractania,l pIC),記錄入 ICU第1 d、3 d、7 d顱內(nèi)壓數(shù)值;評(píng)價(jià) 6月后患者神經(jīng)功能[日常生活能力(activities of daily living,ADL)[2]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):I級(jí)恢復(fù)正常,II級(jí)部分恢復(fù)或獨(dú)立生活,III級(jí)需人幫助,I V級(jí)臥床,有意識(shí),V級(jí)植物生存]和病死率。

四、統(tǒng)計(jì)分析

將所有數(shù)據(jù)納入 SPSS11．0進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn);P＜0．05為差異有顯著性。

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況比較

兩組患者性別、年齡、受傷原因、GCS評(píng)分、損傷類型、是否誤吸比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。兩組患者一般情況比較,見表1。

二、SpO2(%)及氧合指數(shù)比較

兩組插管前 SpO2及氧合指數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);入院后早期氣管插管組明顯高于常規(guī)氣管插管組(P＜ 0．01)。SpO2(%)及氧合指數(shù),見表2。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 General check list of two groups

表2 兩組不同時(shí)間 SpO2及氧合指數(shù)(±s)T able 2 Oxygenation index and SpO2of two groups at different t im es(±s)

表2 兩組不同時(shí)間 SpO2及氧合指數(shù)(±s)T able 2 Oxygenation index and SpO2of two groups at different t im es(±s)

兩組入院后首次 SpO2比較,*P＜ 0．01;PaO2/F iO2&P＜ 0．01

時(shí) 間 SpO2(%)PaO2/F iO2(mm Hg)A組 B組A組 B組插管前首次 75±18 79±14 260±35 257±40入院后首次 96±4* 83±2 390±52& 300±55

三、氣管插管對(duì)顱內(nèi)壓的影響

入 ICU第 1 d、3 d早期氣管插管組顱內(nèi)壓低于常規(guī)氣管插管組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。第 7 d兩組比較,氣管插管對(duì)顱內(nèi)壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。兩組患者不同時(shí)間顱內(nèi)壓的變化,見表3。

四、6月后兩組患者ADL分級(jí)法預(yù)后比較

早期氣管插管組病死率低于常規(guī)氣管插管組(P＜0．05),3月后ADL分級(jí)法生存質(zhì)量良好率也顯著高于常規(guī)氣管插管組(P＜0．05)。兩組患者ADL分級(jí)法預(yù)后比較,見表4。

討 論

根據(jù)GCS評(píng)分分級(jí) 8分以下(3～8分),伴有意識(shí)障礙即為重度顱腦損傷。重型顱腦損傷后常出現(xiàn)多種形式的呼吸功能損害,患者處于昏迷或意識(shí)障礙狀態(tài),口腔分泌物、嘔吐物、外傷出血、腦脊液漏等均可造成誤吸而使呼吸不暢,或因呼吸淺促肺泡換氣不足而引起低氧血癥,早期低氧血癥的發(fā)生率為 48%～72．3%[3]。顱內(nèi)壓增高與缺氧是一組互動(dòng)的惡性循環(huán)關(guān)系,同時(shí),缺氧對(duì)全身的損害也不可忽視,低氧血癥會(huì)對(duì)患者的機(jī)體造成第二次打擊,誘發(fā)全身炎癥介質(zhì)瀑布樣反應(yīng)和自由基對(duì)機(jī)體的損害。張賽等曾經(jīng)通過對(duì)某些呼吸功能因素的測(cè)定和分析,揭示了低氧血癥與預(yù)后的密切關(guān)系。因此,重型顱腦損傷應(yīng)從早期開始,包括預(yù)防缺氧、高碳酸血癥所引起的繼發(fā)性損害。其中早期氣管插管至關(guān)重要,可以改善氧合,保持呼吸道通暢,避免高碳酸血癥加劇腦水腫。Davis等[4]觀察到外傷性顱腦損傷患者早期 SpO2低于 60%,氣管插管后很快上升至 90%以上。另外氣管插管能防止誤吸,控制通氣。由于重型顱腦損傷患者處于昏迷,氣道保護(hù)反射喪失,誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加。一些研究證實(shí)氣道保護(hù)反射與意識(shí)水平密切相關(guān),氣管插管是減少風(fēng)險(xiǎn)的最佳措施,因此GCS低于 8分,應(yīng)行氣管插管[2]。

傷后早期低氧血癥顯著增加重型顱腦損傷患者的病死率,在因顱腦損傷死亡的患者中低氧血癥程度最重,且一直持續(xù)。尸檢證實(shí),即使在無(wú)高顱壓的重型顱腦損傷患者中,70%存在缺血性腦損害[5]。Chesnut等[6]證實(shí)重型顱腦損傷患者院前呼吸暫停或紫紺幾乎占一半,院前低氧血癥與病死率增加密切相關(guān)。這種關(guān)系已被多位專家[7,8]認(rèn)可,而且認(rèn)為絕對(duì)致死性增加單因低氧血癥只有 1%,合并低血壓(收縮壓≤90mm Hg)升至 7%。低氧血癥對(duì)重型顱腦損傷患者的預(yù)后的有害影響已被大樣本的前瞻性研究證實(shí),低氧血癥是5個(gè)最顯著的有害指標(biāo)之一。對(duì)重型顱腦損傷患者,本研究在 120接診開始就行氣管插管,其 SpO2(%)及氧合指數(shù)明顯高于常規(guī)氣管插管組,病死率和致殘率也更低,這也很好的說明早期氣管插管可以改善重型顱腦損傷患者預(yù)后。

表3 兩組患者不同時(shí)間顱內(nèi)壓的變化(mm Hg)Table 3 changes ofpressure of intractanial of two groups at different t imes(mm Hg)

表4 兩組患者ADL分級(jí)法預(yù)后比較(%)Table 4 Prognosis ofADL gradingmethod of two groups(%)

另外在研究中只要行氣管插管后就開始過度通氣,PaCO2控制在 25～30mm Hg,目的是降低顱內(nèi)壓。過度換氣的理論和試驗(yàn)根據(jù)是血 PaCO2降低時(shí)腦血管收縮且阻力增高,腦血流量和腦血容量減少,顱內(nèi)壓也隨之降低,反之則顱內(nèi)壓增高。據(jù)統(tǒng)計(jì),血 PaCO2,每改變 1mm H g(0．13 kPa),腦血流量增減 2%,這種方式降低顱內(nèi)壓是以降低腦血流量為代價(jià),效果雖然迅速但持續(xù)時(shí)間短暫,可以在搶救患者生命時(shí)短期內(nèi)使用[9]。在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中,入 ICU第 1 d、3 d早期氣管插管組低于常規(guī)氣管插管組,第 7 d與常規(guī)氣管插管組比較無(wú)差異,這也說明短期內(nèi)過度通氣降低顱內(nèi)壓是有效的。

綜上所述,早期氣管插管可以改善氧合,減少低氧血癥發(fā)生,避免或減少誤吸發(fā)生,及早過度通氣降顱內(nèi)壓,降低病死率和致殘率,對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后是有利的。

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