曹云云 林碎釵 李美蘭 王怡紅 趙秀芬 劉敏曉 (溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 325000)

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理已成為當(dāng)今國(guó)際上關(guān)注的重點(diǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織在2003年正式頒布了《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力專用要求》[1-2]，文件核心就是加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理，而實(shí)驗(yàn)室前的管理作為第一步，對(duì)全面的質(zhì)量保證至關(guān)重要。血液標(biāo)本采集與運(yùn)送的質(zhì)量保證是實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量的重要部分，與護(hù)理工作密切相關(guān)。為了解我院急診科不合格檢驗(yàn)血標(biāo)本產(chǎn)生的原因，筆者對(duì)122份不合格的血標(biāo)本進(jìn)行原因分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院急診科2009年1-7月不合格檢驗(yàn)血標(biāo)本122份，檢驗(yàn)項(xiàng)目包括血常規(guī)、血?dú)夥治?、出凝血時(shí)間和血生化。

1.2 結(jié)果 122份不合格血標(biāo)本按拒收原因分為5類(lèi)：標(biāo)本溶血、標(biāo)本凝固、血標(biāo)本量不足、抽取動(dòng)脈血為靜脈血和條形碼錯(cuò)誤。標(biāo)本溶血和標(biāo)本凝固為不合格的主要原因。標(biāo)本溶血是檢測(cè)項(xiàng)目為血生化和出凝血時(shí)間的血標(biāo)本不合格的主要原因，而標(biāo)本凝固是血常規(guī)和血?dú)夥治龅难獦?biāo)本不合格的主要原因。見(jiàn)表1。

表1 122份不合格血標(biāo)本的原因及項(xiàng)目分布 ［份（%）］

2 不合格血標(biāo)本原因分析

2.1 標(biāo)本溶血 它是指在采集、運(yùn)送、分離或保存血標(biāo)本過(guò)程中，由各種原因引起的紅細(xì)胞在體外破裂，造成大量細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入血漿以及血清被稀釋[3]。溶血原因包括:①在碘附消毒未干的情況下進(jìn)針。②止血帶捆扎過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，抽血困難，用力拍打血管所致。③使用真空采血管時(shí)，由于負(fù)壓過(guò)大撞擊試管壁造成紅細(xì)胞破裂等。④注射器采血時(shí)，以用力抽血來(lái)加快抽血過(guò)程或?qū)⒀獦?biāo)本注入試管時(shí)快速用力推擠產(chǎn)生溶血標(biāo)本；針頭在靜脈內(nèi)外探來(lái)探去，造成血腫而溶血；采血量不足、抗凝藥過(guò)多導(dǎo)致細(xì)胞外滲透壓增高而溶血。⑤用力過(guò)猛或反復(fù)多次搖動(dòng)抗凝試管，或在轉(zhuǎn)送時(shí)振動(dòng)、搖晃；全血放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

2.2 標(biāo)本凝固 它是指需要抗凝的血標(biāo)本離體后，在與抗凝劑混勻前，由于自身凝血因子的作用形成血液凝集。凝固原因包括：①止血帶扎得過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，抽血不順利，以致采血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成血液凝固。②血液注入試管后未立即輕輕搖勻，使部分血液凝集；搖勻時(shí)間不夠，使血標(biāo)本未與抗凝劑充分混勻；注入血標(biāo)本量過(guò)多而抗凝劑相對(duì)不足。③多項(xiàng)采血時(shí)將血常規(guī)標(biāo)本放在最后，導(dǎo)致拔針后針管內(nèi)的血液返入試管，造成血量過(guò)多而凝固。④患者疾病或自身因素造成血管條件不理想，抽血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致使血液凝固。⑤注射器帶著針頭將采集的血液注入真空試管內(nèi)破壞了血細(xì)胞。⑥抽取血?dú)夥治龊?，與固體抗凝劑未充分搖勻。⑦標(biāo)本放置室溫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，未及時(shí)送檢。

2.3 血標(biāo)本量不足 主要是護(hù)士對(duì)采集標(biāo)本的要求不夠重視、技術(shù)欠佳或患者血管條件差等原因?qū)е虏裳щy。

2.4 抽取動(dòng)脈血為靜脈血 由低年資護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士在操作過(guò)程中判斷錯(cuò)誤所致。

2.5 條形碼錯(cuò)誤 主要原因是護(hù)士操作過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)與檢驗(yàn)科的溝通聯(lián)系 及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，建立不合格血標(biāo)本反饋登記制度。急診化驗(yàn)室電話通知預(yù)檢分診護(hù)士不合格血標(biāo)本情況，由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行統(tǒng)一登記，及時(shí)尋找不合格原因，并快速處理。

3.2 督促護(hù)士加強(qiáng)學(xué)習(xí)采集標(biāo)本知識(shí) 標(biāo)本采集是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，護(hù)士應(yīng)掌握檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量的各種方法，遵守操作規(guī)程，從而確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性。采血時(shí)應(yīng)注意：①認(rèn)真檢查真空試管，特別是血常規(guī)，采血后應(yīng)立即充分混勻，以防產(chǎn)生微小凝塊。在采集檢測(cè)項(xiàng)目為凝血功能的血標(biāo)本時(shí)，應(yīng)保證抗凝劑與血量比為1∶9，當(dāng)紅細(xì)胞比容＞70%或＜20%時(shí)要調(diào)整抗凝劑的濃度，否則會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤的結(jié)果[4]。②應(yīng)用止血帶的時(shí)間控制在1min內(nèi)，超過(guò)后血液許多生化指標(biāo)會(huì)開(kāi)始升高，3～5min血液的蛋白濃度升高5%，10～15min濃度升高達(dá)15%[5]。③抗凝血采集后，護(hù)士應(yīng)充分搖勻試管，180度左右搖晃3次，使血液與試管內(nèi)抗凝劑充分混合。④?chē)?yán)禁注射器帶著針頭將采集的血液注入真空試管內(nèi)，應(yīng)卸下針頭，拔開(kāi)試管帽，將注射器頭沿著試管壁緩慢注入。

3.3 加強(qiáng)采血技術(shù)操作，選擇合理的采血部位 科室要重視護(hù)士采血操作技術(shù)的培訓(xùn)，特別是對(duì)急診輪轉(zhuǎn)低年資護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士。

3.4 及時(shí)合理送檢血標(biāo)本 血樣采集后要盡快送檢，血常規(guī)生化檢測(cè)必須在1h內(nèi)完成。送檢過(guò)程中采血試管應(yīng)豎直放立，嚴(yán)禁平放，嚴(yán)防震動(dòng)撞擊，避免日光照射，以防紅細(xì)胞破裂造成溶血，影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.5 嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度 護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)血標(biāo)本采集時(shí)，由兩人核對(duì)打印條形碼，采集前認(rèn)真核對(duì)患者床號(hào)、姓名、手表帶及門(mén)診號(hào)，采集后再次核對(duì)無(wú)誤后送檢。

[1]叢玉隆.臨床實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量管理及對(duì)策[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，27（8）：483.

[2]中國(guó)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)技術(shù)委員會(huì)醫(yī)學(xué)分委會(huì).醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與認(rèn)可指南[M].北京: 中國(guó)計(jì)量出版社，2004:146-147.

[3] 林金獅，徐劍蘭.標(biāo)本溶血對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果影響的探討[J].臨床肺科雜志，2007，12（1）：99.

[4]陸琴，沈春苗.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在標(biāo)本送檢流程中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（10）：778-779.

[5]任俏梅.護(hù)士采血對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究，2008，22（3）：815-816.