周海濱， 葉承剛， 朱斌， 王瑞， 彭子日，， 汪保國， 彭績

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，中國疾病模式的轉(zhuǎn)變正在加速進(jìn)行，以高血壓、糖尿病為代表的慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)給我國衛(wèi)生服務(wù)帶來了巨大壓力。在我國新醫(yī)改制度的建立，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的背景下，引導(dǎo)慢性病患者合理就醫(yī)，提高慢性病患者社區(qū)管理依從性，是合理配置衛(wèi)生資源、完善慢性病社區(qū)綜合防治的重要研究內(nèi)容。本研究以深圳市慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用為研究樣本，采用多水平模型分析影響慢性病患者就醫(yī)行為的宏觀因素及個體因素，為深圳市衛(wèi)生資源優(yōu)化配置提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調(diào)查對象包括慢性病患者和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兩部分。其中慢性病患者采用多階段分層隨機(jī)抽樣法，以深圳市5個城區(qū)為初級抽樣單位，分別按門診量和醫(yī)院級別將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院分為3層，每層隨機(jī)抽取4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2所醫(yī)院作為最終抽樣單位。在目標(biāo)人群中，隨機(jī)攔截680名慢性病患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①已確診高血壓和/或糖尿?。虎谀挲g20歲以上且在深圳居住累積滿6個月。同時在5個城區(qū)中按等比例隨機(jī)抽樣原則，隨機(jī)抽取130所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

現(xiàn)場調(diào)查時間為2010年8～9月。個人信息由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員，在知情同意前提下，采用詢問調(diào)查方式進(jìn)行，內(nèi)容包括調(diào)查對象社會人口學(xué)特征、患病情況及調(diào)查時間1年內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況等；同時，通過現(xiàn)場調(diào)查收集目標(biāo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員配置、慢性病診療能力等信息。

1.3 分析指標(biāo)

本研究以患者對就診機(jī)構(gòu)的選擇反映慢性病患者就醫(yī)流向，將慢性病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)分為醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2類，根據(jù)調(diào)查對象1年內(nèi)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診數(shù)占總就診次數(shù)的比例，將就醫(yī)流向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比例分為3個等級：低（社區(qū)就診比例＜1/3）、中（社區(qū)就診比例≤2/3）、高（社區(qū)就診比例＞2/3）。慢性病社區(qū)綜合防治能力評價指標(biāo)包括：①慢性病醫(yī)生管治技能優(yōu)秀率：對社區(qū)慢性?。ɑ蛉疲┽t(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場考核，內(nèi)容包括慢性病臨床診療及公共衛(wèi)生管理技能，考核得分≥80分為“優(yōu)秀”；②每萬人慢性病醫(yī)生數(shù)：每萬名20歲以上常住人口中社區(qū)慢性?。ɑ蛉疲┽t(yī)生數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用EpiData軟件建庫，數(shù)據(jù)錄入采用邏輯校對、雙重錄入并進(jìn)行一致性檢查。有序資料相關(guān)采用Kendall相關(guān)系數(shù)評價，有序資料率的比較使用Wilcoxon秩和檢驗，顯著性檢驗水準(zhǔn)為0.05；影響因素篩選與效應(yīng)評價采用多水平累積Logistic回歸模型［1］，模型擬合采用最大似然法，統(tǒng)計分析采用Stata 11.0［2］。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷680份，其中有效問卷661份，響應(yīng)率97.2%。其中醫(yī)院調(diào)查323名（占48.86%），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查338名（占51.13%）；調(diào)查對象中高血壓患者384名（占58.09%），糖尿病158名（占23.90%），同時患有兩病117 名 （占 17.70%）；女 性 患 者 352 名 （占53.25%）；平均年齡為（61.42±14.26）歲，最小22歲，最大96歲，以老年人群（60歲及以上）居多（56.13%），中年（45～59歲）及青年（20～44歲）分別占31.01%和12.86%。72.47%的調(diào)查對象享有基本醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和勞務(wù)工基本醫(yī)療保險），自費人群占27.53%。

2.2 就醫(yī)流向

661名慢性病患者在調(diào)查時間1年內(nèi)共就診7 039人次，平均就診次數(shù)（中值）10次。其中選擇醫(yī)院就診2 778人次，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4 261人次，按就診人次數(shù)計，社區(qū)就診比例為60.53%；慢性病患者就診流向呈現(xiàn)兩極分化的現(xiàn)象，患者就診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居多，占42.97%，其次為主要選擇醫(yī)院（占38.43%），同時選擇醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的最低，占18.61%。

2.3 影響社區(qū)就診的單因素分析

2.3.1 個體因素 影響患者就醫(yī)行為的因素主要有人口學(xué)特征、生物醫(yī)學(xué)因素及衛(wèi)生服務(wù)能力。結(jié)果表明，人口學(xué)特征中，性別、年齡、醫(yī)療保障都對慢性病患者的社區(qū)就醫(yī)選擇產(chǎn)生影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝4.15，P＜0.05；Z＝5.00，P＜0.05；Z＝3.39，P＜0.05），女性、年齡越大及具有醫(yī)療保險者，越傾向于社區(qū)就診；在生物醫(yī)學(xué)因素中，患病病種和并發(fā)證數(shù)都對慢性病患者的社區(qū)就醫(yī)選擇產(chǎn)生影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝－2.28，P＜0.05；Z＝－4.40，P＜0.05），高血壓并發(fā)證越少的患者，越傾向于社區(qū)就診。見表1。

表1 慢性病患者社區(qū)就診變量賦值及單因素分析結(jié)果 n，%

2.3.2 宏觀因素 以慢性病醫(yī)生技能優(yōu)秀率和每萬人慢性病醫(yī)生數(shù)作為慢性病社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力評價指標(biāo)。在調(diào)查的5個城區(qū)中，慢性病醫(yī)生技能優(yōu)秀率平均為13.48%，最低3.7%，最高為40.0%，社區(qū)醫(yī)生技能與患者社區(qū)就診相關(guān)關(guān)系不顯著（Kendall相關(guān)系數(shù)＝0.055，P＜0.05）；每萬人慢性病醫(yī)生數(shù)平均為1.63，最少為0.93，最高為2.15，每萬人慢性病醫(yī)生數(shù)與患者社區(qū)就診呈顯著正相關(guān)（Kendall相關(guān)系數(shù)＝0.091，P＜0.05）。

2.4 影響社區(qū)就診的多水平模型分析

2.4.1 聚集性分析 采用多水平累積Logistic回歸模型探討深圳市慢病患者社區(qū)就診的影響因素。分類變量的賦值見表1。首先擬合不含任何水平1（個體）和水平2（城區(qū)）解釋變量的無效模型，水平1固定方差δ0約束為自由度（df＝1）。結(jié)果表明：無效模型的水平2方差δ2μ0＝0.301，具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝2.181，P＜0.05），組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.231，說明23.1%的數(shù)據(jù)變異來自城區(qū)水平，數(shù)據(jù)存在聚集，有必要納入多水平模型分析。見表2。

表2 社區(qū)就診多水平Logistic回歸分析無效模型

2.4.2 多水平Logistic模型 將單因素分析有意義的變量，包括性別、年齡、醫(yī)保、病種、并發(fā)證數(shù)和每萬人慢性病醫(yī)生數(shù)（其中“病種”轉(zhuǎn)換為啞變量），擬合兩水平隨機(jī)截距模型。結(jié)果顯示，相對于較少選擇社區(qū)就診，較高概率選擇社區(qū)的患者個人特征中為女性、老年人、具有醫(yī)療保障及患高血壓；而患者所在城區(qū)具備較多的社區(qū)慢性病醫(yī)生，也會引導(dǎo)患者選擇社區(qū)就診。根據(jù)回歸系數(shù)可知，在影響患者就診的諸因素中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力影響強度最大（OR＝3.63），而個人特征中，影響最大為醫(yī)療保障（OR＝2.46），最小為性別（OR＝2.07）。見表3。

表3 社區(qū)就診比例的多水平Logistic模型結(jié)果

3 討論

患者就醫(yī)流向及流量在一定程度上反映了一個地區(qū)乃至一個國家醫(yī)療資源配置的優(yōu)劣。2010年全國醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)表明，患者就醫(yī)流向仍呈“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，基層衛(wèi)生服務(wù)中心僅占8.29%［3］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深圳市慢性病患者主要選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的占42.97%，雖低于北京等地高血壓社區(qū)就診比例（63.03%）［4］，但也表明隨著深圳市慢性病社區(qū)綜合防治的推進(jìn)，對居民就醫(yī)行為的引導(dǎo)作用已初步顯現(xiàn)。

研究認(rèn)為，居民衛(wèi)生服務(wù)利用不僅受個人特征、健康行為影響，還受環(huán)境因素，包括經(jīng)濟(jì)文化背景、衛(wèi)生資源配置影響，具有明顯的地域相似性或聚集性［5，6］。方法學(xué)上，傳統(tǒng)回歸模型假設(shè)觀察對象相互獨立，忽視層次結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)的組內(nèi)同質(zhì)，易導(dǎo)致第Ⅰ類錯誤概率增大［7］，而多水平統(tǒng)計模型能妥善處理數(shù)據(jù)組內(nèi)同質(zhì)，可同時探討微觀與宏觀水平變量對結(jié)局變量的效應(yīng)?；谶@些優(yōu)勢，多水平統(tǒng)計模型在層次結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)的分析處理中具有廣泛的適用性。

本研究通過擬合兩水平等級Logistic模型，發(fā)現(xiàn)慢性病患者就醫(yī)傾向具有地理聚集性，社區(qū)就診比例在城區(qū)層面的變異占總變異的23.1%。在消除“地理效應(yīng)”同時考慮個體特征和宏觀因素，顯示出：①人口學(xué)因素中，女性及年齡越大者，越傾向于選擇低層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這與相關(guān)研究結(jié)論一致，其發(fā)現(xiàn)中老年人群會因就診便捷性以及經(jīng)濟(jì)原因而就近選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)［8］；而性別對就醫(yī)行為的影響尚無統(tǒng)一認(rèn)識，這可能與女性在就醫(yī)的決策過程中，自主選擇權(quán)較低有關(guān)［9］；②疾病因素中，相對于糖尿病，患高血壓且并發(fā)證越少者，越傾向于選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，相關(guān)行為經(jīng)濟(jì)學(xué)研究認(rèn)為，患者作為理性經(jīng)濟(jì)人，自感病情程度越重，越有選擇大醫(yī)院的傾向［10］；③本研究中影響就診行為最大的指標(biāo)，每萬人社區(qū)慢性病醫(yī)生數(shù)和醫(yī)療保障，是反映社區(qū)慢性病綜合防治支持性環(huán)境和制度建設(shè)的重要指標(biāo)。研究表明，醫(yī)療保障是影響居民就醫(yī)的主要因素，與醫(yī)保覆蓋人群相比，當(dāng)需病員自己負(fù)擔(dān)全部或部分醫(yī)療費用時，就醫(yī)多選擇診療技術(shù)高、服務(wù)態(tài)度好的醫(yī)院［4］。因此，可通過對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在報銷政策上進(jìn)行傾斜來引導(dǎo)慢性病患者流向基層。

綜上所述，居民就醫(yī)行為是多因素共同作用的結(jié)果，而政府引導(dǎo)對居民就醫(yī)選擇影響明顯，適當(dāng)提高慢性病的醫(yī)保補償水平，改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，才能更好地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“醫(yī)院守門人”的作用。

［1］王濟(jì)川，謝海義，姜寶法.多層統(tǒng)計分析模型：方法與應(yīng)用［M］.北京：高等教育出版社，2008.

［2］Sophia RH，Anders S.Multilevel and Longitudinal Modeling Using Stata［M］.Texas：Stata Press，2008.

［3］衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2010年全國醫(yī)療服務(wù)情況［EB/OL］.［2011－03－01］.http：//www.moh.gov.cn/ publicfiles/ business/ htmlfiles/ mohwsbwstjxxzx/ s7967/201103/50847.htm.

［4］熊巨洋，傅家康，李健，等.高血壓患者門診就醫(yī)行為及醫(yī)保政策分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2010，23（6）：44－45.

［5］Subramanian SV，Kawachi I.Whose health is a affect by income inequality？A multilevel interaction analysis of contemporaneous and lagged effects of state income inequality self－rated health in the US［J］.Health Place，2006，12（2）：141－156.

［6］程楓，張菊英，文雯 .四川省大于15歲農(nóng)村居民門診醫(yī)療費用及影響因素研究［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，33（12）：2243－2244.

［7］Hox JJ.Multilevel Analysis，Techniques and Applications［M］.NJ：Laerence Erlbaum Associates，2002.

［8］周紅，饒克勤.中國農(nóng)村勞動力人口就診單位選擇的影響因素分析［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，1999，6（2）：67－71.

［9］Jain M，Nandan D，Misra SK.Qualitative assessment of health seeking behavior and perception regarding quality of health care services among rural community of district Agra［J］.Indian J Community Med，2006，31（3）：140－144.

［10］高其法.患者集中大醫(yī)院就醫(yī)的行為經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，22（7）：46－45.