巖崎學(xué),傅延齡

(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

日本漢方醫(yī)學(xué)教育指導(dǎo)模式的變化對(duì)中醫(yī)學(xué)教育的啟示

巖崎學(xué),傅延齡

(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

通過對(duì)日本漢方醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀的總結(jié),認(rèn)為日本醫(yī)學(xué)教育模式長(zhǎng)期以來忽視對(duì)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的教授,忽視對(duì)臨床醫(yī)生中醫(yī)思維的培養(yǎng),導(dǎo)致臨床醫(yī)生缺乏中醫(yī)理論知識(shí)與中醫(yī)思維,一味以西醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和藥理學(xué)知識(shí)來應(yīng)用中藥,從而給漢方醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來不利影響。而今,日本漢方醫(yī)學(xué)教育得到明顯改善,必將對(duì)漢方醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來生機(jī)。

日本;漢方醫(yī)學(xué);大學(xué)教育

漢方醫(yī)學(xué)是日本的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),又稱東洋醫(yī)學(xué),其所用藥物稱為漢方藥和 /或漢藥。從歷史上看,漢方醫(yī)學(xué)是古代的中醫(yī)學(xué)傳入日本后逐漸形成的,因此,也可視其為日本化了的中醫(yī)學(xué)[1]。漢方醫(yī)學(xué)及其教育在日本經(jīng)歷了一個(gè)曲折的發(fā)展過程,從其中可以得到對(duì)中醫(yī)學(xué)教育的啟示。

1 日本漢方醫(yī)學(xué)教育狀況

公元 6世紀(jì)中醫(yī)學(xué)經(jīng)朝鮮傳入日本,至 15～16世紀(jì)日本確立了以中醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的漢方醫(yī)學(xué)。然而,明治維新以后,西洋醫(yī)學(xué)的發(fā)展逐漸昌盛,日本政府于 1875年由文部省實(shí)施醫(yī)學(xué)開業(yè)考試制度,采用西醫(yī)學(xué)的考試科目,規(guī)定從事漢方醫(yī)者必須先學(xué)習(xí)西醫(yī)學(xué),通過國家考試,西醫(yī)學(xué)科目合格后才能開業(yè)從醫(yī)。而且還強(qiáng)令廢止了漢方醫(yī)學(xué),中醫(yī)學(xué)校也被取消,漢方醫(yī)學(xué)教育一度陷入空白。漢方醫(yī)學(xué)受到歧視并日益衰落,僅有少數(shù)漢方醫(yī)師和藥劑師將漢方醫(yī)學(xué)艱難地傳承下來。

隨著醫(yī)學(xué)全盤西化的弊端逐漸顯現(xiàn),直至上世紀(jì)六七十年代,漢方醫(yī)學(xué)才在日本重新得以發(fā)展。伴隨漢方醫(yī)學(xué)在日本的復(fù)興,漢方醫(yī)學(xué)教育也悄然興起。在當(dāng)代日本,只有經(jīng)過大學(xué)醫(yī)學(xué)部學(xué)習(xí),并且通過國家醫(yī)師資格考試,才能獲得診病權(quán)和處方權(quán)。但是,日本醫(yī)學(xué)教育體系受西化影響根深蒂固,基本參照西方醫(yī)學(xué)教育體系。例如,“中藥學(xué)”在中國中醫(yī)教育體系中是一門重要的必修科目,是學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科之一。但在日本醫(yī)學(xué)院校,科目?jī)?nèi)容與之相應(yīng)的“生藥學(xué)”僅作為選修課,只簡(jiǎn)單介紹中藥方面的基本知識(shí),而沒有系統(tǒng)講授中醫(yī)藥理論的課程。由此造成,在日本具有和漢藥 (相當(dāng)于中藥)處方權(quán)的醫(yī)生根本沒有“證”的概念,更無辨證論治,難以養(yǎng)成中醫(yī)思維模式,在臨床工作中只是按照西醫(yī)病名使用和漢藥。

2 漢方醫(yī)學(xué)教育模式弊端凸現(xiàn)

日本漢方醫(yī)學(xué)教育模式的弊端在臨床中已凸現(xiàn)。近十年,隨著日本國民需求的增大,在臨床上和漢藥的使用越來越廣泛,超過 70%的醫(yī)生使用和漢藥,但隨之也出現(xiàn)了很多和漢藥不良反應(yīng)的報(bào)道。以小柴胡湯為例,1989年日本首次報(bào)道服用小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎,之后從 1990年 1月至 1993年6月,僅 3年半的時(shí)間內(nèi),又相繼發(fā)現(xiàn)了 35例中藥引起的藥物性肺炎,其中 28例為小柴胡湯所致。1996年 3月,日本厚生勞動(dòng)省在緊急安全情報(bào)中發(fā)布了關(guān)于小柴胡湯嚴(yán)重副作用的警告——在以改善慢性肝炎肝功能損害為目的的小柴胡湯治療患者中,會(huì)出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎,甚至導(dǎo)致預(yù)后不良。但是,小柴胡湯在中國使用歷史已有近兩千年,應(yīng)用廣泛,并未見有引起間質(zhì)性肺炎的報(bào)道。筆者認(rèn)為,日本厚生勞動(dòng)省的這一“警告”并不妥當(dāng),這并不是小柴胡湯的不良反應(yīng),應(yīng)當(dāng)屬于“誤治”或“誤用”的范疇。歸根究底,造成這一后果的根本原因在于日本漢方醫(yī)學(xué)教育模式,欠缺對(duì)中醫(yī)藥理論的教育,忽視對(duì)臨床醫(yī)生中醫(yī)思維的培養(yǎng)。

3 小柴胡湯副作用報(bào)道的啟示

3.1 辨證遣方的重要性

小柴胡湯出自張仲景的著作《傷寒論》,由柴胡、半夏、生姜、黃芩、大棗、人參、甘草組成,可以和解少陽、疏泄郁火、扶正祛邪,主治傷寒少陽證、婦人傷寒熱入血室,以及瘧疾、黃疸與內(nèi)傷雜病而見少陽證者,同時(shí)兼清心肺肝膽之熱,且有祛痰之功。

在日本將上述藥物按照一定的量和比例混合煎煮后,經(jīng)過濃縮、干燥、制粒等工序制成顆粒劑,作為成藥廣泛應(yīng)用于臨床,常用于治療慢性肝炎、肝硬化和肝癌等疾病。1994年日本厚生勞動(dòng)省醫(yī)療用藥再評(píng)價(jià)認(rèn)為其能改善慢性肝炎患者的肝功能。臨床上以此作為“用藥指南”,將此方當(dāng)作治療慢性肝炎特效藥。據(jù)報(bào)道,在日本用此方治療慢性肝病的人數(shù)達(dá)數(shù)百萬。然而,按照中醫(yī)理論,小柴胡湯是為少陽病證而設(shè)的治療方劑,只適用于肝病中表現(xiàn)為少陽病證的患者,并不是治療所有肝病的專藥。厚生省的“用藥指南”顯然已經(jīng)脫離了中醫(yī)遣方用藥的基本原則。在日本,開據(jù)處方的醫(yī)生對(duì)“往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳”的小柴胡湯基本癥候卻了解很少,即使了解但也不會(huì)多加揣摩。由于未遵照中醫(yī)辨證論治的思想指導(dǎo)用藥,臨床上凡見肝病,無論標(biāo)本虛實(shí)均投之,常出現(xiàn)醫(yī)生給一位無小柴胡湯癥候表現(xiàn)的慢性肝炎患者開小柴胡湯的現(xiàn)象。這種已經(jīng)完全脫離了中醫(yī)理論,不注意中醫(yī)辨證,唯病投藥的模式化用藥是導(dǎo)致小柴胡湯毒副作用的重要原因。

3.2 隨證化裁靈活用藥的必要性

有學(xué)者對(duì) 72例小柴胡湯誘導(dǎo)肺炎的病例報(bào)道進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)大部分患者在出現(xiàn)肺炎病癥表現(xiàn)前服用小柴胡湯的時(shí)間平均為 42.1～50.2 d。小柴胡湯引發(fā)間質(zhì)性肺炎往往發(fā)生在連續(xù)服用小柴胡湯2～3個(gè)月之后,一些病例甚至連續(xù)服用多年。然而,中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,除體現(xiàn)在藥物及劑量因人而異之外,同時(shí)還體現(xiàn)在疾病發(fā)展過程中隨病機(jī)演變,靈活更方,加減化裁,合理配伍,從而起到減毒增效的目的。若不能隨證加減變化,長(zhǎng)期使用一個(gè)固定處方,有可能對(duì)機(jī)體的免疫和代謝機(jī)能產(chǎn)生不良影響,降低機(jī)體的應(yīng)激能力,改變機(jī)體平衡狀態(tài),從而降低對(duì)藥物的耐受性,產(chǎn)生毒副作用。

4 日本文部科學(xué)省發(fā)布的教育指導(dǎo)

和漢藥不良反應(yīng)被報(bào)道后,厚生勞動(dòng)省與文部科學(xué)省對(duì)事件發(fā)生原因進(jìn)行了深入研究,意識(shí)到以往的漢方醫(yī)學(xué)教育模式存在弊端。為了提高臨床上和漢藥的療效,也為了避免上述“誤用”事件的再次發(fā)生,提出了一系列改革措施。一方面,厚生勞動(dòng)省注重加強(qiáng)臨床醫(yī)生培養(yǎng)過程中的漢方醫(yī)學(xué)教育;另一方面,文部科學(xué)省于 2001年 3月發(fā)布了“醫(yī)學(xué)教育核心及課程”,用于具體指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容,各大學(xué)醫(yī)學(xué)部均強(qiáng)化了漢方醫(yī)學(xué)課程的教授。

4.1 “醫(yī)學(xué)教育核心及課程”的具體內(nèi)容

目的：熟練掌握基本診療知識(shí)和技能。內(nèi)容：①學(xué)習(xí)診療過程中所需的基礎(chǔ)知識(shí),包括漢方醫(yī)學(xué)的基本概念、診察方法、處方原則等;②培養(yǎng)整體觀念及看法,能夠選擇最適宜的治療方法 (包括漢方藥)。具體要了解的內(nèi)容：①理解漢方醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)與基本概念 (要理解氣血津液、陰陽、虛實(shí)及表里寒熱等);②可以解釋漢方醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)的不同;③可以解釋漢方醫(yī)學(xué)的診斷方法 (要理解望聞問切的四診);④可以解釋“證”(要理解辨證論治);⑤可以解釋漢方方劑的組成、藥理作用 (功效)以及適應(yīng)癥;⑥可以解釋常用代表方的副作用與服用上的注意事項(xiàng);⑦可以解釋漢方醫(yī)學(xué)的循證醫(yī)學(xué) (EBM)以及中西醫(yī)結(jié)合理論。

4.2 大學(xué)教育的變化

按照文部科學(xué)省的指導(dǎo)原則,日本各醫(yī)學(xué)院校調(diào)整了課程設(shè)置,更加注重漢方醫(yī)學(xué)的教授。見圖1,表 1。

圖 1 日本各大學(xué)醫(yī)學(xué)部與醫(yī)科大學(xué)漢方醫(yī)學(xué)教育的年別變化

從圖 1可見：2003年后,開設(shè) 8單位 (1單位90 min)以上課程教育的大學(xué)明顯增多,至 2008年,日本 80所大學(xué)醫(yī)學(xué)部與醫(yī)科大學(xué)都開設(shè)了 8單位以上的漢方醫(yī)學(xué)課程。且至 2008年,80所大學(xué)中有 69所將漢方醫(yī)學(xué)相關(guān)課程定為必修課。

另外,從漢方門診數(shù)量與漢方醫(yī)生培養(yǎng)狀況的變化,也可以看到,漢方醫(yī)學(xué)教育模式的改革給臨床醫(yī)學(xué)帶來的有益影響。如群馬大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的門診部,2002年 4月剛剛開設(shè)漢方門診時(shí),當(dāng)月 320例患者中,到漢方門診就診的僅十余例;至2005年2月,640例患者中有 250例到漢方門診就診。

表 1 2008年日本各大學(xué)醫(yī)學(xué)部及醫(yī)科大學(xué)的漢方醫(yī)學(xué)教育、附屬醫(yī)院門診以及漢方醫(yī)生狀況

5 總 結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,疾病譜不斷發(fā)生變化,致病原因及機(jī)理更加復(fù)雜。目前,西醫(yī)學(xué)對(duì)許多疾病的研究認(rèn)識(shí)已經(jīng)陷入瓶頸,如心理疾病、更年期綜合征、不孕不育癥等。日本國民重新對(duì)曾經(jīng)遺棄的傳統(tǒng)漢方醫(yī)學(xué)與和漢藥寄予了強(qiáng)烈的希望,需求量大增。但是,日本醫(yī)學(xué)教育模式長(zhǎng)期以來忽視對(duì)漢方醫(yī)學(xué)的教授,欠缺對(duì)中醫(yī)藥理論的教育,忽視對(duì)臨床醫(yī)生中醫(yī)思維的培養(yǎng),導(dǎo)致臨床醫(yī)生缺乏中醫(yī)理論知識(shí)和中醫(yī)思維,一味以西醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和藥理學(xué)對(duì)中藥的認(rèn)識(shí)而使用中藥,給國民健康造成了嚴(yán)重的后果,給漢方醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來了不利的影響。

目前在中國,各級(jí)政府、醫(yī)院和研究機(jī)構(gòu),對(duì)中醫(yī)的發(fā)展都十分重視,投入大量人力物力研究中醫(yī),發(fā)展中醫(yī)。但是,從日本漢方醫(yī)學(xué)教育發(fā)展過程可以得到啟示,在運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)研究中醫(yī)、強(qiáng)調(diào)中醫(yī)現(xiàn)代化的同時(shí),絕不能忽視對(duì)中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論的教育和中醫(yī)思維的培養(yǎng)。

[1]成肇智.漢方醫(yī)藥研究的重要陣地：日本富山醫(yī)科藥科大學(xué)[J].湖北中醫(yī)雜志,1999,21(10)：1-3.

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A

1001-6910(2011)05-0008-04

2011-02-15;

2011-03-21

(編輯 李亞峰)

·學(xué)術(shù)探討·