仇葉龍， 韓優(yōu)莉， 常文虎， 周海清

農(nóng)民工是構(gòu)成流動(dòng)人口的主力軍，其子女成為流動(dòng)兒童，在城鄉(xiāng)二元政策框架下，流動(dòng)兒童一直被排斥于正式的保障體系之外，被“邊緣化”［1］。雖然北京市近幾年來嘗試解決流動(dòng)人口醫(yī)療保障問題，但一直沒有關(guān)于流動(dòng)兒童的相關(guān)政策，隨著北京市流動(dòng)人口逐漸從單個(gè)流動(dòng)階段向家庭流動(dòng)階段轉(zhuǎn)變［2］，流動(dòng)兒童的醫(yī)療保障問題日漸重要。影響醫(yī)療保險(xiǎn)需求的經(jīng)濟(jì)理論主要來自于消費(fèi)者行為理論，從家庭的視角進(jìn)行分析，流動(dòng)兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的決策主要受3個(gè)方面的影響，即家庭情況（包括流動(dòng)人口家庭的社會經(jīng)濟(jì)狀況及流動(dòng)狀況）、兒童自身情況（包括兒童的性別、年齡、文化程度、健康情況、醫(yī)保情況等），以及決策人情況（包括其性別、年齡、文化程度、健康狀況、醫(yī)保情況及工作情況等）的影響［3］。本研究旨在通過流動(dòng)家庭的視角，分析影響流動(dòng)兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)意愿的因素，為相關(guān)政策的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2010年7月開展的“北京市某區(qū)流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)利用”調(diào)查數(shù)據(jù)。該調(diào)查選取北京市某區(qū)流動(dòng)人口為研究對象，以中、低收入的農(nóng)村流動(dòng)人口為重點(diǎn)研究對象，該區(qū)為北京市流動(dòng)人口比重最大的區(qū)縣之一。流動(dòng)人口界定為戶籍不在北京、在京累計(jì)居住超過半年的人口。抽樣方法為分層隨機(jī)抽樣與偶遇抽樣的方式。調(diào)查以家庭為單位，既由1名被調(diào)查者（既決策人）填寫家庭中全部在京流動(dòng)人口的情況。調(diào)查采用不記名問卷調(diào)查的方式。本研究選取流動(dòng)兒童（14歲以下的流動(dòng)人口［4，5］）的參保意愿和影響因素進(jìn)行分析，一個(gè)家庭中有2個(gè)以上14歲以下兒童時(shí)，選取年齡最小的兒童進(jìn)行分析［6］。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以數(shù)據(jù)描述為主，將流動(dòng)兒童不同方面的特征按照通用方式分組，采用構(gòu)成比的方式進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次共調(diào)查了626戶家庭，流動(dòng)人口1 752人，其中流動(dòng)兒童317人，占調(diào)查人數(shù)18.1%。流動(dòng)兒童分別來自247個(gè)家庭，選取家庭中年齡最小的兒童作為研究對象，對247名流動(dòng)兒童進(jìn)行分析。流動(dòng)兒童參保決策人最希望政府能夠“設(shè)立專門的流動(dòng)人口醫(yī)保”（34.8%），或是在“家鄉(xiāng)參保在北京就診能異地報(bào)銷”（32.4%）；其次是希望流動(dòng)兒童能夠參加北京的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（15.4%）；希望流動(dòng)兒童參加北京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和其他類型保險(xiǎn)的分別占到2.8%和3.2%；不希望流動(dòng)兒童參保的比例為11.3%。

2.2 意愿參加不同類型保險(xiǎn)的流動(dòng)兒童自身情況特征

調(diào)查流動(dòng)兒童性別比為123，5歲以下兒童占全部兒童的52.2%。決策人普遍認(rèn)為流動(dòng)兒童健康狀況較好，占91.9%。僅有16.6%的流動(dòng)兒童在北京市看病可以報(bào)銷，其余兒童或自費(fèi)、或在家鄉(xiāng)參保在北京市難以報(bào)銷。不同參保意愿的流動(dòng)兒童間在現(xiàn)參保狀況與決策人認(rèn)為的兒童健康狀況上的特征有一定差異。見表1。

表1 意愿參加不同類型保險(xiǎn)的流動(dòng)兒童自身情況特征

2.3 意愿參加不同類型保險(xiǎn)的流動(dòng)兒童家庭情況特征

調(diào)查的流動(dòng)兒童家庭以3人戶為主，家庭流動(dòng)時(shí)間較長，74.9%的家庭在北京市居住3年以上，多數(shù)家庭平均月收入在6 000元以下，以及月均醫(yī)療消費(fèi)支出小于100元。意愿參加不同類型保險(xiǎn)流動(dòng)兒童的家庭情況特征無明顯差異。見表2。

表2 意愿參加不同類型保險(xiǎn)的流動(dòng)兒童家庭情況特征

3.4 意愿參加不同類型保險(xiǎn)的流動(dòng)兒童決策人情況特征

流動(dòng)兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的決定幾乎完全受其家庭決策人意愿的影響。流動(dòng)兒童的參保決策人中女性較多，占全部決策人的65.2%，決策人年齡主要在18～40歲之間，57.9%文化程度為初中，77.3%的決策人有工作。決策人的工作情況對自己和兒童的參保決策有一定影響，決策人現(xiàn)階段的參保情況及對自己健康狀況的認(rèn)識明顯地影響著其下一階段參保的決策。見表3。

3 討論

3.1 樣本代表性與分析方法

本研究樣本中的247名流動(dòng)兒童以0～4歲為主，占全部兒童的52.2%，性別比為123，與2006年北京市流動(dòng)人口家庭戶調(diào)查數(shù)據(jù)基本一致［7］。成年流動(dòng)人口的年齡、文化程度、婚姻狀況、工作情況等也體現(xiàn)出相同的特征，家庭戶的規(guī)模也與之類似。超過20%的流動(dòng)家庭中有2個(gè)以上兒童，為使每個(gè)決策人對兒童參保有相同的影響程度，每個(gè)家庭只選取年齡最小的兒童進(jìn)行描述、分析。影響流動(dòng)兒童參保意愿的3個(gè)方面存在相互作用關(guān)系，但由于樣本量有限，難以對多變量關(guān)系進(jìn)行深入分析，本研究首先從流動(dòng)兒童自身情況、家庭情況、決策人情況3個(gè)方面對不同特征家庭流動(dòng)兒童參保意愿及特征進(jìn)行探索性分析，為更深入的研究奠定基礎(chǔ)。

表3 意愿參加不同類型保險(xiǎn)的流動(dòng)兒童決策人情況特征

3.2 流動(dòng)兒童的參保意愿主要取決于兒童決策人

調(diào)查流動(dòng)兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的決定幾乎與決策人的參保意愿完全一致（r＝1，P＜0.01）。通過相關(guān)性檢驗(yàn)，流動(dòng)兒童的參保意愿與決策人的現(xiàn)參保情況（r＝0.166，P＝0.01）和評價(jià)健康狀況（r＝－0.15，P＝0.02）顯著相關(guān)，控制決策人的現(xiàn)參保情況和自評健康狀況后，流動(dòng)兒童的現(xiàn)參保情況（r＝－0.022，P＝0.73）和評價(jià)健康狀況（r＝－0.014，P＝0.833）與參保意愿無偏相關(guān)關(guān)系。因此可以認(rèn)為，流動(dòng)人口在為兒童選擇保險(xiǎn)時(shí)，大多沒有考慮兒童的具體情況，直接將自己的參保意愿等同于兒童的參保意愿。

3.3 流動(dòng)兒童對醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際需求較大

本調(diào)查顯示，91.3%的流動(dòng)人口認(rèn)為自己健康狀況較好，91.9%的決策人認(rèn)為流動(dòng)兒童的健康狀況較好。但也有調(diào)查顯示：農(nóng)民工子女普遍生長遲緩、營養(yǎng)不良；貧血的患病率、沙眼檢出率和Hbs Ag陽性率明顯高于本地兒童，是傳染病發(fā)病和流行的高危人群；且流動(dòng)兒童常見病的發(fā)生率均高于本地兒童［8～10］。可見，流動(dòng)兒童的健康狀況并不像決策人認(rèn)為得那么好。本次調(diào)查中，流動(dòng)兒童醫(yī)保覆蓋率實(shí)際僅有16.6%，卻有將近90%的流動(dòng)家庭希望兒童能被醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋，特別是隨著決策人對流動(dòng)兒童和自己健康狀況的評價(jià)逐漸降低，不愿參保的人也逐漸減少，尤其是認(rèn)為流動(dòng)兒童或自己健康狀況一般或較差的決策人，都會為流動(dòng)兒童參加保險(xiǎn)，推測當(dāng)決策人意識到流動(dòng)兒童的實(shí)際健康狀況并不如意時(shí)，他們對醫(yī)療保險(xiǎn)會有更大的需求。

3.4 政府應(yīng)為流動(dòng)兒童制定相應(yīng)的醫(yī)療保障政策

本研究顯示，流動(dòng)兒童的家庭以3～4人規(guī)模為主，絕大多數(shù)均在北京市居住3年以上，雖然未取得北京市戶籍，但已與北京市戶籍人口家庭的生活無明顯差異。這些流動(dòng)家庭無論收入多少，兒童參保決策人的性別、年齡、文化程度為何，均表現(xiàn)出較強(qiáng)烈的為兒童參保的意愿。有研究表明，流動(dòng)兒童本身即屬于弱勢群體，對衛(wèi)生服務(wù)需求水平較高，但實(shí)際利用率卻不高，首要因素便是經(jīng)濟(jì)因素［11］，而本能緩解疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)又因?yàn)檎咴驘o法發(fā)揮作用。5歲以下兒童死亡情況是衡量一個(gè)國家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況的指標(biāo)，也是衡量當(dāng)?shù)厝嗣裆钏降闹匾笜?biāo)，政府理應(yīng)按照基本公共服務(wù)均等化的理念和要求，改善衛(wèi)生服務(wù)的公平性，對弱勢群體提供福利幫助。因此，無論是流動(dòng)兒童的流出地，還是流入地，建議雙方政府在合作共贏的基礎(chǔ)上，針對流動(dòng)兒童的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)療保障政策。

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