李冠鋒

（黑龍江省鶴崗市富力礦醫(yī)院，黑龍江 鶴崗 154100）

1 該院成本核算工作的歷程回顧

1.1 1994年-1998年

主要模式：綜合目標(biāo)管理。1994年開(kāi)始試點(diǎn)，雖說(shuō)是綜合目標(biāo)管理，但從實(shí)際運(yùn)行當(dāng)中以經(jīng)濟(jì)目標(biāo)為主，改革以提高經(jīng)濟(jì)效益為目的。主要方法是科室設(shè)定經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，完成經(jīng)濟(jì)指標(biāo)后的收支節(jié)余按比例分成。這種模式在一定程度上調(diào)動(dòng)了科室的積極性，大大推動(dòng)了經(jīng)濟(jì)效益的增長(zhǎng)。但隨著醫(yī)療市場(chǎng)的擴(kuò)大，為了控制個(gè)人獎(jiǎng)金，醫(yī)院對(duì)月獎(jiǎng)金超過(guò)600元的部分用系數(shù)調(diào)節(jié)，大力控制獎(jiǎng)金的增長(zhǎng)。這一政策又抑制了醫(yī)務(wù)人員的積極性。此階段的主要問(wèn)題是：醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，科室成本意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)院宏觀經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)缺乏科學(xué)調(diào)控手段，強(qiáng)調(diào)了經(jīng)濟(jì)考核，弱化了質(zhì)量考核，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，一定程度上制約了科室發(fā)展。內(nèi)部分配仍然是“大鍋飯”，分配不合理現(xiàn)象比較明顯。

1.2 1998年-2000年

主要模式：在第一階段的模式上增加了三個(gè)10%，即工作量、總收入、收支節(jié)余增加10%，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)以后增加的經(jīng)濟(jì)效益再次按比例分配給管理者和員工，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)了員工的積極性，但第一階段存在的問(wèn)題仍然無(wú)法解決。

1.3 2001年-2003年

主要模式：采取全成本核算，基礎(chǔ)工資、崗位工資和績(jī)效工資付酬的形式進(jìn)行管理。檔案工資的60%為基礎(chǔ)工資，作為出勤的考核，另40%加上職稱津貼和職務(wù)津貼作為崗位工資，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量、工作任務(wù)等管理內(nèi)容對(duì)其進(jìn)行考核，經(jīng)濟(jì)收入的節(jié)余提成作為績(jī)效工資，此項(xiàng)下不保底，上不封頂。此模式雖然解決了成本意識(shí)、積極性的持續(xù)性問(wèn)題，但忽視了國(guó)有醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)的社會(huì)功能。更重要的是管理者的責(zé)、權(quán)、利沒(méi)有最大限度地得到落實(shí)。

1.4 2003年-2006年

主要思路：根據(jù)不同的科室功能、不同的崗位、不同的職位制定不同的分配模式，管理者以落實(shí)責(zé)、權(quán)、利為主要目的，被管理者以強(qiáng)化崗位工作、按質(zhì)按量完成為主要目的，實(shí)行人力成本控制，推行人員經(jīng)費(fèi)總額控制管理方法。取消國(guó)家工資體系，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分配體系，分配向高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)、貢獻(xiàn)大的崗位傾斜，拉開(kāi)生產(chǎn)科室與支持部門(mén)的差距，拉開(kāi)骨干與普通員工的差距，拉開(kāi)管理者與被管理者的差距，拉開(kāi)醫(yī)生與護(hù)士的差距，有效地控制了人力成本的不合理增加。

2 目前醫(yī)院經(jīng)營(yíng)面臨的外部環(huán)境

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療價(jià)格體系改革調(diào)整、醫(yī)藥分開(kāi)逐步推進(jìn)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制也逐步改革。以及與醫(yī)院密切相關(guān)文件的出臺(tái)，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生了重要影響：

收入下降：藥品降價(jià)、藥品實(shí)行順價(jià)銷售降低醫(yī)院藥品差價(jià)率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查收費(fèi)降價(jià)；成本提高：人力成本、固定成本、營(yíng)銷成本提高；利潤(rùn)率下降：承擔(dān)公共事件、讓利、竟?fàn)幮越祪r(jià)；支付體制：由醫(yī)院墊付資金、醫(yī)保改革按單病種、按項(xiàng)目付費(fèi)多方約束。在這些挑戰(zhàn)面前，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理必須轉(zhuǎn)變觀念，進(jìn)行管理創(chuàng)新、體制創(chuàng)新、制度創(chuàng)新，抓住機(jī)遇，提高水平，練好內(nèi)功。提高醫(yī)院管理水平。其中首先應(yīng)做好最基本的、最重要的，也是過(guò)去所不太重視的內(nèi)容成本核算。

3 醫(yī)院成本控制的實(shí)施

3.1 醫(yī)院的企業(yè)化管理

即使醫(yī)院是一個(gè)非盈利組織，其管理過(guò)程中的企業(yè)化特征也是十分明顯的：獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)利益，獨(dú)立的財(cái)產(chǎn)，醫(yī)療市場(chǎng)上的獨(dú)立交易，以及更接近于企業(yè)的會(huì)計(jì)核算制度。引入企業(yè)化管理方法是必然的選擇。

3.2 醫(yī)院成本的分類

按財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)分類：醫(yī)療支出、藥品支出、管理費(fèi)用、其他支出、財(cái)政專項(xiàng)支出；按管理會(huì)計(jì)分類：固定成本、變動(dòng)成本、半變動(dòng)成本。固定成本是指成本總額在一定的期間和一定的服務(wù)量范圍內(nèi)，不受服務(wù)量變動(dòng)的影響而保持固定不變的成本。變動(dòng)成本是指在一定的時(shí)間和一定服務(wù)量范圍內(nèi)，其成本總額隨著醫(yī)療服務(wù)量的變動(dòng)而成正比例變動(dòng)的成本。半變動(dòng)成本是指在一定初始的基數(shù)的基礎(chǔ)上，隨著服務(wù)量的變動(dòng)而與服務(wù)量成正比例變動(dòng)的成本。

3.3 降低醫(yī)院成本的途徑

提高醫(yī)院勞動(dòng)效率。這主要通過(guò)一定時(shí)期內(nèi)為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量反映。醫(yī)院大力提高醫(yī)療質(zhì)量和改善服務(wù)態(tài)度，提高治愈率和床位周轉(zhuǎn)率，擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目和增長(zhǎng)門(mén)診人次，可有效降低醫(yī)療服務(wù)中的人力成本費(fèi)用。

充分利用現(xiàn)有設(shè)備，盡量采取效能高、價(jià)格低而又耐用的醫(yī)療設(shè)備，規(guī)定成本的限額，按限額開(kāi)支成本和費(fèi)用。

不斷調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部工作流程，降低人耗、時(shí)耗、物耗，醫(yī)療經(jīng)營(yíng)過(guò)程中不斷降低成本費(fèi)用。

3.4 成本控制系統(tǒng)的組成

組織系統(tǒng)：核算單位，科室、病區(qū)、組；信息系統(tǒng)：由先進(jìn)的信息系統(tǒng)提供資料；考核制度：采用科學(xué)的考核方法及標(biāo)準(zhǔn)；獎(jiǎng)勵(lì)制度：實(shí)施有效的激勵(lì)措施。

3.5 成本控制的基本原則

經(jīng)濟(jì)原則：得大于失原則、重要性原則、例外原則；因地制宜原則：不同醫(yī)院，不同科室均不同；全員參與原則：理解、支持、合作；領(lǐng)導(dǎo)推動(dòng)原則：重視、支持，以身作則。

4 醫(yī)院科室核算與成本管理的考核計(jì)分

考核指標(biāo)的選擇：經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，包括業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)支出、上交藥品比例、合理收費(fèi)、人均出院費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用管理、高值耗材控制；非經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，包括醫(yī)療質(zhì)量、科研教學(xué)、服務(wù)質(zhì)量、規(guī)章制度。

5 成本核算和內(nèi)部控制的主要效果

個(gè)人利益與成本的聯(lián)系更直接，導(dǎo)致員工的參與意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、激情、能動(dòng)性都充分發(fā)揮出來(lái)。職工的成本意識(shí)增強(qiáng)，房屋、設(shè)備、人員、水電、醫(yī)材等資源利用效率大大提高。職工的工作積極性和主動(dòng)性大為提高。取得顯著的經(jīng)濟(jì)效益是成本核算的最直觀結(jié)果。黑龍江省鶴崗市第一人民醫(yī)院從2004年開(kāi)始，業(yè)務(wù)收入增速平均18%，而成本增長(zhǎng)速度降低，低于收入增幅。四年來(lái)，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入總量居全省地市三級(jí)醫(yī)院第一位，人均產(chǎn)值居全省地市三級(jí)國(guó)有大型綜合醫(yī)院第一位。每職工業(yè)務(wù)收入、每職工門(mén)診人次、資產(chǎn)負(fù)債率、資產(chǎn)報(bào)酬率、實(shí)際收支節(jié)余率、資產(chǎn)增長(zhǎng)率、資產(chǎn)更新率等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)都處于優(yōu)良狀態(tài)或先進(jìn)水平。

社會(huì)效益十分明顯。從2000年至今，門(mén)診人次和出院病人、手術(shù)量等大幅提高。2006年，人均門(mén)診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用實(shí)現(xiàn)零增長(zhǎng)，有效降低了患者費(fèi)用，病人滿意度也大大提高。

成本核算內(nèi)部控制制度作為改革的切入點(diǎn)，對(duì)黑龍江省鶴崗市第一人民醫(yī)院改革起到了巨大的推動(dòng)作用，其經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益得到了顯著提高。

[1]應(yīng)鑒林.實(shí)行成本核算促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005-12-05.