羅 靜 陸 威 潘衛(wèi)利

(浙江省人民醫(yī)院,浙江 杭州 310014)

尖銳濕疣(condylomata acuminata,CA)是由人類乳頭瘤病毒(human papllomacvirus,HPV)感染所致的增生性疾病,近年來(lái)其發(fā)病率已位居我國(guó)性傳播疾病的第2位。隨著性行為方式的增加,肛周CA發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)。尖銳濕疣具有生長(zhǎng)速度快,傳播率高,易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。高頻電離子是臨床治療CA的常用物理方法,而5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法(5-ALA-PDT)則是近年來(lái)用于治療CA的新型非侵襲性療法,具有治愈率高、復(fù)發(fā)率低、安全性好等優(yōu)點(diǎn),己被廣泛應(yīng)用于臨床,但鮮有ALA-PDT用于治療肛周尖銳濕疣的臨床研究觀察。本院自2007年8月開(kāi)始用其聯(lián)合高頻電離子治療CA,并與單純5-ALA-PDT和單純高頻電離子治療進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 138例為2007年8月～2010年7月本科門(mén)診CA患者,均經(jīng)臨床和(或)組織病理確診,且具備以下條件:(1)1周內(nèi)未進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)及局部抗病毒治療;(2)1周內(nèi)未應(yīng)用過(guò)免疫系統(tǒng)藥物、皮質(zhì)類固醇及免疫抑制劑;(3)無(wú)系統(tǒng)性疾病及免疫力低下;(4)無(wú)5-ALA-PDT和高頻電離子治療禁忌證;(5)肛鏡下肛管內(nèi)疣體不超過(guò)5個(gè)。將入選患者采用數(shù)字表法隨機(jī)分為三組。治療組46例(5-ALA-PDT聯(lián)合高頻電離子治療),男29例,女17例,年齡18～68歲,平均 40.3歲,病程 1～18個(gè)月,平均3.8個(gè)月。電離子組46例,男 28例,女18例,年齡 19～66歲,平均39.6歲,病程1.5～24個(gè)月,平均 4.4月。ALA-PDT 組46例,男 25例,女21例,年齡18～65歲,平均40.6歲,病程 2～22個(gè)月,平均3.6個(gè)月。三組患者性別、年齡、病程均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。皮損形狀為丘疹型、乳頭型或菜花型,直徑0.1～1cm,數(shù)量2～15個(gè)。皮損位于肛周97例,肛周合并肛管內(nèi)36例,肛管內(nèi)5例。所有患者中合并外陰和(或)宮頸尖銳濕疣者107例,肛周外疣體采用局部高頻電離子治療。

1.2 治療方法 (1)聯(lián)合治療組(5-ALA-PDT聯(lián)合高頻電離子治療):皮損處常規(guī)消毒和局部2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉后先行高頻電離子手術(shù)治療儀(中外合資成都維信電子科大新技術(shù)有限公司生產(chǎn)GDE-9651A型)燒灼治療,選用短火,將該機(jī)功率調(diào)至中檔進(jìn)行由淺入深逐步燒灼至疣體與皮膚表面齊平,出血多時(shí)臨時(shí)轉(zhuǎn)長(zhǎng)火止血,燒灼范圍包括疣體周圍2mm以內(nèi)組織。然后將新鮮配制的10%5-氨基酮戊酸霜(5-ALA,商品名:艾拉,上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司)外涂治療創(chuàng)面及周圍1cm以內(nèi)的皮膚及黏膜,封包4小時(shí)后揭掉藥膏,擦凈未吸收的光敏劑,采用光動(dòng)力激光治療儀(桂林興達(dá)光電醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),PDT635AB型),波長(zhǎng)(635±3)nm,輸出功率為300mW,按100J/cm2照射能量對(duì)患處行照光治療。治療光斑2cm,每個(gè)光斑范圍照射時(shí)間20分鐘。若為肛管內(nèi)皮損,則選用柱狀光纖實(shí)施照射;(2)電離子組(單純高頻電離子燒灼治療):治療步驟同治療組的高頻電離子治療方法。以目視下尖銳濕疣完全清除為宜,范圍包括疣體周圍2mm以內(nèi);(3)ALA-PDT組(單純5-氨基酮戊酸光動(dòng)力治療)用生理鹽水清洗皮損及其周圍皮膚黏膜,行單純5-ALA-PDT治療。治療方法同聯(lián)合治療組。三組術(shù)后局部均外涂莫匹羅星軟膏(百多邦)預(yù)防感染,2次/d。三組患者每周治療1次,治療2次(即一個(gè)治療周期)結(jié)束后每周復(fù)診1次,觀察疣體變化及不良反應(yīng),直至疣體完全脫離、創(chuàng)面愈合后1周即結(jié)束此治療期觀察,進(jìn)行療效判定。對(duì)臨床痊愈者行治療后訪視,未痊愈者復(fù)治,復(fù)治后結(jié)果不計(jì)入療效判定。治療后訪視:對(duì)臨床痊愈者治療期結(jié)束后每1個(gè)月復(fù)診1次,連續(xù)隨訪3個(gè)月,若疣體復(fù)發(fā),則計(jì)入復(fù)發(fā)病例,并給予復(fù)治,不納入療效評(píng)價(jià)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]使用高像素?cái)?shù)碼相機(jī)在相同拍攝條件下攝取治療前后照片,計(jì)算疣體面積(多個(gè)疣體面積需相加),肛管內(nèi)皮損以肛鏡暴露下觀察。療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)以皮損直徑總和縮小為標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:疣體完全消失;顯效:皮損直徑總和縮小60%～99%;好轉(zhuǎn):皮損直徑總和縮小 20%～59%;無(wú)效:皮損直徑總和縮小＜20%。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。對(duì)3組痊愈患者分別于治療期結(jié)束后第1、2、3個(gè)月隨訪,觀察復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)以在原治療部位及其周圍1cm以內(nèi)出現(xiàn)新的疣體累計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù),計(jì)算出復(fù)發(fā)率,復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 各組療效比較(%)

聯(lián)合治療組臨床痊愈40例,顯效5例,有效率97.83%。對(duì)痊愈40例患者進(jìn)行隨訪.治療后1個(gè)月復(fù)發(fā)3例,2個(gè)月復(fù)發(fā)1例,3個(gè)月復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率12.5%。電離子組臨床痊愈42例,顯效4例。有效率為100%,但治療后1個(gè)月復(fù)發(fā)17例,2個(gè)月復(fù)發(fā)5例,3個(gè)月復(fù)發(fā)2例,復(fù)發(fā)率為57.14%。ALAPDT組臨床痊愈 17例,顯效 16例。有效率為71.73%,但治療后1個(gè)月復(fù)發(fā)2例,2個(gè)月復(fù)發(fā)1例,3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為17.64%。聯(lián)合治療組有效率優(yōu)于ALA-PDT組(χ2=12.13),復(fù)發(fā)率低于電離子組(χ2=17.86),有顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 不良反應(yīng) 聯(lián)合治療組局部有輕度灼痛,偶伴刺痛感。治療1～48小時(shí)出現(xiàn)輕度水腫,可自行消退。有2例出現(xiàn)表皮剝脫伴高熱,經(jīng)抗炎治療痊愈,2例局部有瘙癢感。無(wú)瘢痕形成。電離子組均有術(shù)后疼痛,并發(fā)感染3例,遺留淺表瘢痕2例。ALA-PDT組局部有輕度灼痛、輕度水腫,1～24小時(shí)消退。3例有局部有瘙癢感。無(wú)感染及瘢痕形成。

3 討 論

CA的治療方法較多,目前多以局部外用藥和物理療法為主,配以免疫療法。復(fù)發(fā)率高,多數(shù)患者需長(zhǎng)時(shí)間,多次治療才可達(dá)理想目標(biāo)。創(chuàng)面感染、瘢痕形成、尿道狹窄等發(fā)生率高。Kacerovska等[2]報(bào)道尖銳濕疣患者皮損周圍1cm以內(nèi)的“正常皮膚”有HPV感染。傳統(tǒng)療法僅能去除肉眼所見(jiàn)的疣體,而對(duì)周圍HPV感染區(qū)域無(wú)治療作用,這是臨床上高復(fù)發(fā)率的原因之一。5-ALA-PDT是近年興起的一種腫瘤消融新技術(shù)。5-氨基酮戊酸是簡(jiǎn)單的五碳化合物,是內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì),參與體內(nèi)血紅素的生物合成[3]。被HPV感染的細(xì)胞增生活躍,能夠特異性地聚集光敏劑,外源性ALA能選擇性地在CA細(xì)胞中分布和累積,并在細(xì)胞中轉(zhuǎn)化為內(nèi)源性PPⅨ,后者在特定波長(zhǎng)激光照射下,使細(xì)胞產(chǎn)生單態(tài)氧(1O2)等活性物質(zhì),通過(guò)細(xì)胞壞死和凋亡兩種途徑選擇性殺傷被CA病毒感染的細(xì)胞,而對(duì)真皮內(nèi)的結(jié)構(gòu)損傷極小[4]。5-ALA-PDT不同于常規(guī)物理療法時(shí)疣體的“點(diǎn)清除”,它可通過(guò)疣體及其周圍受HPV感染的細(xì)胞對(duì)ALA吸收后,經(jīng)特定波長(zhǎng)紅光照射和光斑面積大小的輻射作用產(chǎn)生光動(dòng)力效應(yīng),達(dá)到“面清除”作用,對(duì)疣體周圍可能存在的亞臨床感染有預(yù)防和治療作用。ALA-PDT聯(lián)合電離子燒灼治療雖然仍直接損傷肛周黏膜,但電灼深度以與疣體平齊為準(zhǔn),比單純高頻電離子治療電灼深度明顯降低,引起感染和瘢痕的幾率降低。而通過(guò)對(duì)疣體的破壞,光敏劑ALA的滲透性增強(qiáng),促進(jìn)了ALA-PDT的療效,在一個(gè)治療周期內(nèi),有效率增加,減輕了患者生理心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面通過(guò)有效清除亞臨床感染灶,3個(gè)月內(nèi)疣體復(fù)發(fā)率也大大降低。本觀察顯示5-ALA-PDT聯(lián)合高頻電離子療法有效率優(yōu)于ALA-PDT組(χ2=12.13,P＜0.05),復(fù)發(fā)率低于電離子組(χ2=17.86,P＜0.01),有顯著性差異。

因此,與單獨(dú)給予ALA-PDT或高頻電離子治療相比,ALA-PDT聯(lián)合高頻電離子治療能更有效治療肛周尖銳濕疣,且安全性高,復(fù)發(fā)率低,值得臨床推廣使用。

[1] 王宏偉,王秀麗,過(guò)明霞,等.5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法與CO2激光治療尖銳濕疣療效觀察.臨床皮膚科雜志,2006,35(10):674

[3] Kacerovska D,Pizinger K,Kumpova M,et al.Genital warts treated by photodynamic therapy.Skinmed,2007,6(6):295

[2] 陳文暉.光動(dòng)力治療藥物5—氨基酮戊酸研究進(jìn)展.中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(6):375

[4] 王秀麗,徐世正,王宏偉,等.5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療尖銳濕疣的機(jī)理探討.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2001,15(4):234