李光 張順

·論著·

血清CA19-9水平術前評估胰腺癌可切除性的臨床價值

李光 張順

目的評價血清CA19-9水平在胰腺癌術前可切除性評估中的臨床價值。方法測定52例術前影像學提示有手術切除可能性并經(jīng)手術活檢或術后病理確診的胰腺癌患者術前血清CA19-9水平，以手術能否切除為金標準，繪制CA19-9的受試者工作特征(ROC)曲線，并以敏感度和特異度之和最大點即曲線左上方作為相應截斷點測CA19-9的敏感度、特異度及陽性、陰性預測值。結果52例胰腺癌患者中手術切除29例(55.8%)，未切除23例(44.2%)。手術切除組患者血清CA19-9水平為(159.6±170.9)U/ml，未切除組患者為(944.4±773.4)U/ml；CA19-9的ROC曲線下面積0.918(>0.9)，P<0.01，95%可信區(qū)間0.843～0.992，左上方截斷點CA19-9值為353.2 U/ml。以此為標準，敏感度93.1%，特異度78.3%,陽、陰性預測值分別為84.4%和90.0%。結論術前血清CA 19-9水平可作為影像學提示有手術切除可能的胰腺癌患者進一步評估的輔助指標。

胰腺腫瘤； 外科手術； CA19-9； ROC曲線

胰腺癌起病隱匿，病程發(fā)展迅速，常合并血管侵犯及遠處轉移，故手術切除率低。近年來隨著螺旋CT的應用，胰腺癌的可切除性術前判斷準確率得到提高，但仍有大約21%～55%的患者在手術時才發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除[1]。血清CA19-9是目前診斷胰腺癌的重要標記物，研究多數(shù)集中在該指標對胰腺癌診斷和患者預后判斷方面，而在判斷胰腺癌手術切除性方面的研究較少。為此，本文分析CA19-9能否作為評估胰腺癌可切除性的臨床指標。

資料與方法

一、臨床資料

收集我院2003年至2007年間術前影像檢查提示腫瘤可切除并經(jīng)手術活檢或術后病理確診的52例胰腺癌患者，其中男36例,女16例；年齡41～75歲，平均(59±9)歲。胰頭癌43例,胰體癌4例,胰體尾癌5例。腫瘤可切除標準(金標準)為術中探查腫瘤局限于胰腺，無腸系膜上動、靜脈及門靜脈受侵，無腹腔淋巴結、腹膜及肝臟和遠處轉移。

二、血清CA19-9檢測

術前抽晨起空腹靜脈血,分離血清，采用酶聯(lián)免疫法分別測定CA19-9含量。試劑盒由美國雅培公司提供，全部檢測過程嚴格按照說明書進行，正常值0～39 U/ml。

三、統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)描述用四分位數(shù)(Q1～3),兩組間對比用Wilcoxon檢驗,P<0.05為差異有顯著性。繪制CA19-9的受試者工作特征(ROC)曲線，并取曲線的左上方截斷點，測CA19-9的敏感度、特異度及陽性、陰性預測值。完全無價值的指標ROC曲線下面積為<0.5， >0.5～0.7有較低準確性，>0.7～0.9時有一定準確性，>0.9有較高準確性，完善的指標為1。以上分析均應用SPSS13.0軟件完成。

結 果

一、手術切除率

52例患者中29例(55.8%)經(jīng)手術切除腫瘤，胰頭部胰腺癌行胰十二指腸切除，胰體尾部視情況行腫瘤切除或胰體尾切除；23例(44.2%)患者腫瘤未能切除。

二、血清CA19-9水平與腫瘤能否手術切除的關系

手術切除組患者血清CA19-9水平為0.6～690.2 U/ml，平均(159.6±170.9)U/ml，Q1、Q2、Q3值分別為15.6 U/ml、130.1 U/ml和270.3 U/ml；手術未切除組患者血清CA19-9水平為90.3～2920.5 U/ml，平均(944.4±773.4)U/ml，Q1、Q2、Q3值分別為361.3 U/ml、656.2 U/ml和1780.0 U/ml(圖1)。未切除組CA19-9中位數(shù)是切除組的5倍，兩組差異非常顯著(Z=-5.132，P<0.01)。

ROC曲線下面積0.918(>0.9)，標準差0.038，P<0.01，95%可信區(qū)間0.843～0.992(圖2)。取曲線的左上方截斷點，CA19-9值為353.2 U/ml，敏感度93.1%，特異度78.3%，陽性、陰性預測值分別為84.4%和90.0%。

32例患者血清CA19-9≤353 U/ml，其中27例腫瘤被切除，5例腫瘤未能被切除；20例患者血清CA19-9>353 U/ml，其中2例腫瘤被切除，18例腫瘤未能切除，陽性預測值(可手術準確率)為84.4%(27/32)，陰性預測值(不可手術準確率)為90.0%(18/20)。

圖1切除組與未切除組術前血清CA19-9分布圖，水平線根據(jù)截斷點CA19-9值設置為353.2 U/ml

圖2 ROC曲線下面積0.931，標準差0.038

討 論

外科根治性切除是治療胰腺癌的首選方法。2004年中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會回顧分析了國內(nèi)2340例胰腺癌病例，胰頭癌根治手術組患者的中位生存時間為17.1 個月,1、3、5 年生存率分別為54.4%、13.5%、8.5%；胰體尾部癌術后中位生存時間為7.2個月,1、3、5年生存率分別為37.2%、0、0；非手術組和姑息性手術組中位生存時間分別為3個月和4.5個月[2]。而且胰腺癌的手術切除率僅5%～10%[3]。雖然在胰腺癌的早期診斷方面(包括基因診斷、腫瘤標志物檢查、影像診斷)研究較多，但目前尚無有效方法。因此如何在術前判斷外科根治性切除的可能性從而決定下一步的治療成為目前急待解決的問題。

判斷胰腺癌是否可切除的標準是腫瘤是否局限于胰腺，有無腸系膜上動、靜脈及門靜脈受侵，有無腹腔淋巴結、腹膜種植以及有無肝臟和遠處轉移。臨床評價上述標準主要依靠術前影像學檢查，如B超、螺旋CT和MRI等。近年來，隨著動態(tài)增強CT、薄層掃描、血管成像技術的應用，胰腺癌的可切除性術前判斷準確率明顯提高。文獻報道，CT發(fā)現(xiàn)腫瘤的敏感度較高，達89%～97%，但是其可切除的陰性預測值較低，僅45%～79%[1]。雖然MR應用逐漸增多，但研究表明其在胰腺癌方面較CT并沒有明顯優(yōu)勢[4]，而且費用較高，因此其應用存在很大爭議。B超雖然便宜、無創(chuàng)，但其對操作者要求較高，且容易受腸道影響，準確度較低，限制了它的應用。ERCP為有創(chuàng)檢查，對有梗阻性黃疸而CT未能發(fā)現(xiàn)者有幫助，但在CT發(fā)現(xiàn)腫塊患者中應用尚存在爭議[5]。

CA19-9是胰腺癌相關性抗原,不論敏感性還是特異性均較CEA、CA50和CA242高，是目前最常用的胰腺癌標記物，具有臨床應用方便、簡單易行和誤差率低的優(yōu)點。已有研究[6-7]表明，CA19-9與胰腺癌的分期和腫瘤大小及手術切除率相關，但文獻中應用CA19-9的截斷點各不相同，有以正常高限作為截斷點，還有以150 U/ml和200 U/ml等作為截斷點[7-8]。

ROC曲線是檢驗指標正確性的方法，可以根據(jù)檢驗指標測定值范圍從低到高取若干截斷點，逐個計算相應的敏感度和特異度，并在圖中將工作點標出，用直線連接各相鄰兩點；ROC曲線不固定分類界值，允許使用者結合專業(yè)知識，選擇一更佳截斷點作為參考值[9-10]。因此，本研究選取術前影像學提示可切除胰腺癌患者為研究對象，以血清CA19-9水平為指標，手術切除為金標準，應用ROC曲線分析血清CA19-9水平是否具有判定可手術性的能力。結果顯示不可切除組中位數(shù)為可切除組的5倍，切除組和不可切除組之間差異顯著且ROC曲線下面積0.918(>0.9)，標準差0.038，P<0.01，95%可信區(qū)間0.843～0.992，表明血清CA19-9具有較高的術前判斷手術可能性的價值。我們選取敏感度和特異度之和最大點即曲線左上方作為相應截斷點，即353.2 U/L，其敏感度93.1%，特異度78.3%，陽性預測值84.4%，陰性預測值90.0%，說明其可作為判斷胰腺癌能否切除的輔助標準。Kilic等[11]報道的51例患者，CA19-9測定截斷點為256.4 U/ml，敏感度82.4%，特異度92.3%，陽性預測值91.4%，陰性預測值83.9%，與本組資料基本一致。

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2010-06-24)

(本文編輯：屠振興)

ClinicalvalueofserumCA19-9levelsinpreoperativeevaluationofresectabilityofpancreaticcarcinoma

LIGuang,ZHANGSheng.

DepartmentofGeneralSurgery,LinyiPeple′sHospital,Linyi276003,China

LIGuang,Email：liguang1017@yahoo.com.cn

ObjectiveTo evaluate the value of serum CA 19-9 levels in predicting resectability of pancreatic cancer.MethodsSerum CA 19-9 levels of 52 patients with pancreatic cancer who were possible to be curatively resected according to the imaging were determined; the gold standard was respectability. An receiver operating characteristic (ROC) curve was constructed for the CA 19-9 levels; the point that lies closest to the upper left-hand corner of the graph is chosen as the cut-off point, the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values were calculated.ResultsThere were 29 (55.8%) resectable and 23 (44.2%) inoperable cases of pancreatic cancers. The CA19-9 level in resectable patients was (159.6±170.9)U/ml, and it was (944.4±773.4) U/ml in inoperable cases. The area under the ROC curve was 0.918 (>0.9,P<0.01), 95% confidence interval were 0.843～0.992. The CA19-9 level was (353.2)U/ml according to the cut-off point, the sensitivity and specificity was 93.1% and 78.3%, respectively; positive and negative predictive values was 84.4% and 90.0%, respectively.ConclusionsPreoperative serum CA19-9 level may be a useful marker for further evaluating the respectability of pancreatic cancer who are possible to be resected according to the imaging studies.

Pancreatic neoplasms； Surgical procedures,operative； CA19-9； ROC curve

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.009

276003 山東，臨沂市人民醫(yī)院普外二科(李光)；青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科(張順)

李光，Email：liguang1017@yahoo.com.cn