晚期產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時以內(nèi)失血量超過500ml，是分娩晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。本文對北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院2000年12月～2008年12月晚期產(chǎn)后出血105例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院2000年12月～2008年12月間足月分娩者7052例，其中，剖宮產(chǎn)2934例，占41.61%。8年間晚期產(chǎn)后出血105例，占1.49%；年齡21～41歲，平均年齡24.52歲；剖宮產(chǎn)47例，陰道分娩58例；產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)病者67人，2～4周發(fā)病者31人，4周以上發(fā)病者7人。

附表1 產(chǎn)后出血發(fā)病因素與分娩方式的關(guān)系（例）

附表2 晚期產(chǎn)后出血發(fā)病因素及出血時間的關(guān)系（例）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的陰道大量出血，一次或多次，持續(xù)或間斷，出血總量在4000ml以上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 構(gòu)成比采用百分率，統(tǒng)計方法采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 晚期產(chǎn)后出血的發(fā)病因素 胎盤、蛻膜滯留40例，占38.10%；子宮復(fù)舊不良26例，占24.76%；宮內(nèi)感染（子宮內(nèi)膜炎）13例，占12.38%；剖宮產(chǎn)切口感染、血腫10例，占9.52%；重度貧血和子宮黏膜下肌瘤分別是8例，占7.62%。

2.2 晚期產(chǎn)后出血發(fā)生情況與分娩方式的關(guān)系 105例產(chǎn)后出血有陰道分娩58例，剖宮產(chǎn)4 7例，兩組比較差異無顯著性（χ2=2.11，P＞0.05）。陰道分娩中胎盤、蛻膜滯留32例，占55.17%；子宮復(fù)舊不良10例，占17.24%；剖宮產(chǎn)中子宮復(fù)舊不良16例，占34.04%；剖宮產(chǎn)切口感染、血腫10例，占21.28%。見附表1。

2.3 晚期產(chǎn)后出血發(fā)病因素及出血時間的關(guān)系 見附表2。

3 討論

3.1 資料表明，8年間北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院晚期產(chǎn)后出血105例，發(fā)病率占分娩總數(shù)的1.49%，與我國產(chǎn)后出血發(fā)病率2%～3%[1]相比略低。產(chǎn)后出血的原因?yàn)樘ケP、蛻膜滯留，子宮復(fù)舊不全，宮內(nèi)感染（子宮內(nèi)膜炎），剖宮產(chǎn)切口感染、血腫，與《中華婦產(chǎn)科學(xué)》一致[2]。

3.2 晚期產(chǎn)后出血的主要原因是胎盤、蛻膜滯留，子宮復(fù)舊不良，宮內(nèi)感染。胎盤、蛻膜滯留以陰道分娩者多見，并且多發(fā)生在產(chǎn)后2周內(nèi)。當(dāng)胎盤部分殘留時，殘留的組織發(fā)生變性、機(jī)化甚至形成息肉，當(dāng)其壞死脫落液化基底部血管時引起大出血。胎盤殘留絕大多數(shù)與第三產(chǎn)程處理不當(dāng)有關(guān)，所以重視第三產(chǎn)程的處理，及時應(yīng)用縮宮素（在胎兒娩出后即使用縮宮素），幫助胎盤娩出，切忌用手強(qiáng)行牽拉臍帶或用鉗子夾取胎盤，避免造成胎盤胎膜殘留。如胎兒娩出后15分鐘，胎盤尚未有剝離的跡象，可行人工剝離胎盤術(shù)，術(shù)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤胎膜，紗布擦拭宮腔。疑有殘留時要立即清宮，清宮后加強(qiáng)抗生素和縮宮素的使用，避免發(fā)生胎盤胎膜滯留，子宮復(fù)舊不良及宮腔感染，避免晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。胎盤附著部位子宮復(fù)舊不良是在胎盤附著部位發(fā)生感染，影響子宮復(fù)舊，其表面血栓脫落使血竇重新開放，引起胎盤附著部位大量出血，而非胎盤本身病變，與胎盤過大，巨大兒，羊水過多，宮腔感染等因素有關(guān)。對復(fù)舊不良的產(chǎn)婦可及時使用子宮收縮劑，按摩子宮等方法改善情況[3][4]，并應(yīng)督促產(chǎn)婦早下床活動，促進(jìn)惡露排出，大大減少子宮復(fù)舊不良引起的產(chǎn)后出血。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染、血腫常常導(dǎo)致切口愈合不良甚至裂開，該病往往出血多，病情重，后果嚴(yán)重。多發(fā)生在子宮下段橫切口的兩端，局部感染、壞死至腸線脫落，血管開放而引起大出血。在平時工作中，筆者體會到，對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血處理要慎重，不能盲目清宮，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)造成胎盤、蛻膜殘留的幾率很小。但對于產(chǎn)褥期子宮切口愈合不牢固，若為切口裂開行清宮術(shù)則能引起更大的出血，應(yīng)經(jīng)B超確診后再做處理。

臨床工作要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥，術(shù)中操作動作要輕柔，避免切口延長，一般以10cm為宜，遇有較大的出血行縫扎止血。子宮切口位置不要過低，過低則宮頸纖維組織增多，肌細(xì)胞減少，組織愈合能力差，并且切口薄厚不一，不易吻合切口，影響切口愈合。對于有可能發(fā)生感染者，應(yīng)加強(qiáng)抗菌素的使用，避免術(shù)后感染、子宮裂開致晚期產(chǎn)后出血。

總之，晚期產(chǎn)后出血可危及患者生命，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前保健，正確處理產(chǎn)程，做好產(chǎn)后宣教，注意防止局部傷口感染，加強(qiáng)產(chǎn)褥期護(hù)理，防止產(chǎn)褥期感染，早期下床活動，堅持母乳喂養(yǎng)，以降低晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率，保障產(chǎn)婦的安全和健康。