陳 菲,謝 健,楊小春

(重慶市急救醫(yī)療中心麻醉科 400014)

上消化道出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥及死亡原因之一,其常見原因?yàn)殚T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂,表現(xiàn)為大量嘔血或黑便,出血量大,易引起出血性休克、誘發(fā)肝性腦病等,病情極為兇險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道肝硬化合并上消化道出血約占肝硬化病例的30%以上[1]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic variceal ligation,EVL)已逐漸應(yīng)用于預(yù)防和治療食管靜脈曲張破裂出血,因其創(chuàng)傷小、作用明顯、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),近年來在臨床廣泛應(yīng)用,同時(shí)患者也易于接受[2]。但常規(guī)胃鏡檢查是一種外源性刺激,可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),使兒茶酚胺等激素水平明顯升高,引起循環(huán)系統(tǒng)變化,甚至誘發(fā)嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥[3]。本院 2008年8月至 2009年 7月對(duì)65例肝硬化合并食道靜脈曲張出血患者行EVL術(shù),取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 66例中男48例,女18例;年齡最大72歲,最小27歲,平均45歲。美國麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí),有肝炎、嘔血和(或)黑便等病史,實(shí)驗(yàn)室及B超檢查證實(shí)為肝硬化失代償期,但無大出血、重度貧血及肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。入院后經(jīng)胃鏡檢查確診為食管靜脈中、重度曲張。66例患者中第1次出血34例,第 2次出血 13例,第3次出血 5例,其余均為預(yù)防性治療。將全部患者隨機(jī)分為兩組,PFM組(丙泊酚、芬太尼復(fù)合小劑量咪唑安定組)33例和PF組(丙泊酚復(fù)合芬太尼組)33例。所有檢查治療都在內(nèi)窺鏡檢查室進(jìn)行。

1.2 麻醉與治療方法 所有患者術(shù)前禁飲、禁食6～8 h,未用術(shù)前藥入室后取左側(cè)臥位,均常規(guī)開放靜脈,持續(xù)鼻管吸氧,同時(shí)行多功能監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)血壓(BP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(Sp O2)、心電圖(ECG)等,記錄術(shù)前基礎(chǔ)生命體征。PFM 組依次靜脈緩注咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼1μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg;PF組給予芬太尼1μg/kg、丙泊酚1～2.5 mg/kg。待患者入睡、睫毛反射消失后開始行胃鏡檢查及EVL。手術(shù)操作中麻醉減淺時(shí)或在放入帶結(jié)扎器的內(nèi)鏡時(shí)追加丙泊酚20～40 mg。麻醉后血壓低于基礎(chǔ)值30%者,給予麻黃堿6 mg;心率慢于 55次/分時(shí),給予阿托品 0.25 mg;血氧飽和度低于90%時(shí)托下頜及面罩加壓吸氧。

EVL采用OLYM PUS GIF-XQ240型胃鏡,結(jié)扎器為日本富士管子下結(jié)扎器。操作步驟:放入內(nèi)鏡,暴露視野清晰,觀察食管靜脈曲張程度,確定結(jié)扎部位,退鏡后安裝結(jié)扎器;放入帶結(jié)扎器的內(nèi)鏡,直視下對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈,自賁門連接處自下而上對(duì)曲張靜脈進(jìn)行螺旋形結(jié)扎,結(jié)扎成功后,局部曲張靜脈成紫色球狀物,觀察無出血后退鏡。操作完畢后繼續(xù)監(jiān)護(hù)15～30 min,待患者完全蘇醒、生命體征平穩(wěn)后,方可送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 全程連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAR)、HR和SpO2,記錄麻醉前數(shù)值、麻醉后最低值、手術(shù)結(jié)束時(shí)和完全清醒時(shí)的數(shù)值。同時(shí)記錄起效時(shí)間(睫毛反射消失時(shí)間)、EVL操作時(shí)間、清醒時(shí)間、檢查中明顯體動(dòng)、不適、嚴(yán)重惡心、嘔吐以及檢查后不良反應(yīng)、患者滿意程度及丙泊酚用量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示,采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組MAR、HR較術(shù)前明顯下降(P＜0.05或P＜0.01);經(jīng)插入胃鏡后BP上升,大多不需特殊處理;PF組SpO2明顯下降(P＜0.05或P＜0.01),見表1;經(jīng)進(jìn)一步暢通呼吸道和加大吸氧流量或面罩加壓給氧后Sp O2升至正常范圍。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過緩及低氧血癥等。

表 1 兩組患者M(jìn)AR、HR、Sp O2變化(±s,n=33)

表 1 兩組患者M(jìn)AR、HR、Sp O2變化(±s,n=33)

與麻醉前比較,*:P＜0.05,**:P＜0.01。

組別 麻醉前 術(shù)中最低值 手術(shù)結(jié)束時(shí)PFM組MAR(mm Hg) 95.0±18.8 79.8±16.8** 90.7±19.3*HR(次/分) 85.4±12.9 70.9±10.4** 83.0±10.7 SpO2(%) 98.7±1.4 68.0±11.4** 95.7±3.0 PF組MAR(mm Hg) 93.8±23.4 74.8±16.7* 88.8±16.9*HR(次/分) 85.7±13.8 86.7±3.6* 88.4±12.6 SpO2(%) 98.2±1.0 75.4±5.0** 87.4±2.4*

2.2 兩組患者起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。PFM組丙泊酚用量較PF組明顯減少(P＜0.01),見表2。

表2 兩組患者起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量比較(±s,n=33)

表2 兩組患者起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量比較(±s,n=33)

與PF組比較,*:P＜0.01。

組別 起效時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)蘇醒時(shí)間(min)丙泊酚用量(mg)PFM 組 2.4±0.6 14.3±3.6 7.1±5.3 159.8±22.8*PF組 2.8±0.5 14.7±3.5 7.2±5.9 224.5±41.1

2.3 兩組患者均順利完成手術(shù),患者術(shù)中無感覺、無記憶,對(duì)麻醉滿意。兩組患者不良反應(yīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%),n=33]

3 討 論

肝硬化合并上消化道出血是常見內(nèi)科急診及重癥之一,主要是由于肝硬化致門靜脈高壓,引起食管胃底靜脈曲張破裂。因門靜脈高壓的作用使出血量較大,不易止血或出血停止后再出血,引起失血性休克致循環(huán)衰竭,危及患者生命,病死率達(dá)18%～63%。肝硬化患者首發(fā)表現(xiàn)為上消化道出血,做到早預(yù)防、早治療,EVL是預(yù)防肝硬化合并食管曲張靜脈破裂出血的有效方法,不僅止血成功率高,多次治療可使曲張靜脈很快消失。普通胃鏡EVL患者容易因緊張、恐懼而產(chǎn)生惡心、嘔吐、分泌物多,影響內(nèi)鏡插入及內(nèi)鏡下觀察,容易導(dǎo)致套扎失敗和大出血。靜脈麻醉可減輕患者痛苦,緩解其緊張、焦慮、恐懼感,使其有更好的依從性[4-5]。異丙酚作為一種新型的短效靜脈麻醉藥,具有起效迅速、時(shí)效短、蘇醒快和清醒質(zhì)量高,對(duì)心血管系統(tǒng)影響小,不良反應(yīng)少和術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[6],尤其適用于小手術(shù)的麻醉,但因其鎮(zhèn)痛作用弱,術(shù)中患者因疼痛常常會(huì)發(fā)生肢體扭動(dòng),若加大劑量則會(huì)增加對(duì)呼吸循環(huán)的抑制,延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間,加大麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。芬太尼為阿片受體激動(dòng)藥,鎮(zhèn)痛作用十分強(qiáng)大,且起效很快,對(duì)心血管的抑制作用輕微,但對(duì)呼吸的抑制作用明顯,其鎮(zhèn)靜作用弱[7]。芬太尼與異丙酚配合使用,可減少異丙酚的用量,并產(chǎn)生協(xié)同作用,取得完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)血壓下降,心率減慢,呼吸抑制,甚至出現(xiàn)一過性呼吸暫停[8]。大量研究表明,鎮(zhèn)靜劑量的咪唑安定對(duì)呼吸、循環(huán)影響很小,與芬太尼、丙泊酚合用具有協(xié)同作用,可以減少其劑量,從而減少呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥[9-10]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí),術(shù)中均未出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩以及低氧血癥等。EVL操作穩(wěn)定性好,套扎成功率高,術(shù)后患者無操作知覺,患者恢復(fù)良好,亦未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。2種麻醉方法均安全有效。PMF組丙泊酚用量較PF組明顯減少,呼吸、循環(huán)抑制亦較PF組明顯減輕,有利于麻醉管理與鎮(zhèn)靜水平的穩(wěn)定,從而提高患者安全性。值得注意的是麻醉后兩組均出現(xiàn)嗜睡、頭暈、乏力等不良反應(yīng),可能與患者合并貧血、肝功能異常及EVL操作時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。所以,相對(duì)無痛胃腸鏡,無痛胃鏡下EVL的麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大,必須作好各種搶救準(zhǔn)備,延長(zhǎng)術(shù)后留觀時(shí)間、平臥推車送回病房。對(duì)合并急性大出血、肝-腎綜合征、肝性腦病等重癥患者需更加謹(jǐn)慎。

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