青島市第五人民醫(yī)院 劉麗群

近年來(lái)，為解決群眾看病難、看病貴的問(wèn)題，國(guó)家加大了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革力度，下調(diào)藥品加成率，并對(duì)衛(wèi)生材料加價(jià)實(shí)行最高限價(jià)，在一定程度上加劇了許多公立醫(yī)院的虧損。2010年2月23日，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，決定在全國(guó)16個(gè)城市推行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。為保證醫(yī)院在新形勢(shì)下能健康、穩(wěn)步地持續(xù)發(fā)展，適應(yīng)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的需要，醫(yī)院要擺脫虧損局面，就需要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理和成本核算，強(qiáng)化預(yù)算管理，健全內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

通過(guò)對(duì)醫(yī)院多年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的調(diào)研，我認(rèn)為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行困難成因主要有以下幾方面：

1、藥品加成率下降，導(dǎo)致醫(yī)院收支結(jié)余減少

一直以來(lái)，以藥養(yǎng)醫(yī)是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的重要模式，自2005年以來(lái)，國(guó)家發(fā)改委多次降低藥品價(jià)格和銷售差率，給主要依靠藥品收益維持生存的醫(yī)院帶來(lái)較大沖擊，并通過(guò)對(duì)藥品實(shí)行集中統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)等措施，強(qiáng)制性降低藥品零售限價(jià)，政府也加強(qiáng)了收費(fèi)監(jiān)管，藥品利潤(rùn)空間壓縮到最低限度，并加大對(duì)醫(yī)院亂收費(fèi)的檢查處罰力度。

2、承擔(dān)衛(wèi)生公共職能支出增加

醫(yī)院名義上是公立醫(yī)院，但在發(fā)生2003年非典、汶川大地震、三聚氰胺奶粉事件、H1N1流感等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，醫(yī)院在政府的領(lǐng)導(dǎo)下義無(wú)反顧地投入人、財(cái)、物，保障人民群眾的衛(wèi)生需求。政府為緩解群眾“看病難，看病貴”，陸續(xù)出臺(tái)了惠民醫(yī)療政策、軍轉(zhuǎn)干部?jī)?yōu)惠醫(yī)療政策等。每年要救助三無(wú)病人、預(yù)防保健、下鄉(xiāng)支農(nóng)、援藏扶貧、國(guó)際醫(yī)療援助等。履行這些職能必須有人、財(cái)、物的配合，但其費(fèi)用都是由醫(yī)院買單。

3、政府投入不足

公立醫(yī)院目前政府投入不足，實(shí)際上是企業(yè)化運(yùn)做，自負(fù)盈虧；而企業(yè)化運(yùn)做，醫(yī)院又因其公益性質(zhì)，在藥品醫(yī)療收費(fèi)以及多種模式經(jīng)營(yíng)等方面沒(méi)有正當(dāng)?shù)淖灾鳈?quán)（按成本計(jì)算收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)），從而使醫(yī)院陷入連環(huán)矛盾之中，承受著巨大的壓力。

4、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算制度造成醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難

從2007年7月1日起實(shí)行覆蓋城區(qū)的城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保病人收入是醫(yī)院收入的主要來(lái)源，但醫(yī)保支付制度給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成很大困難。受醫(yī)保雙控指標(biāo)影響，近幾年醫(yī)保扣款420萬(wàn)元，這部分收入是不能實(shí)現(xiàn)的，可與收入相關(guān)的支出（藥品款、材料款）已經(jīng)付出，而且押期撥款造成醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難。

5、人員費(fèi)用加大，但醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值沒(méi)有充分體現(xiàn)

近幾年來(lái)，國(guó)家多次調(diào)整事業(yè)單位工作人員工資和增發(fā)各種津貼，連帶引起醫(yī)院人員費(fèi)用急劇增長(zhǎng)；隨著2006年事業(yè)單位工作人員工資套改政策的執(zhí)行，人力成本急增導(dǎo)致公立醫(yī)院支出加大，平均每年人員費(fèi)用（含社會(huì)保險(xiǎn)和對(duì)個(gè)人家庭補(bǔ)助等）占醫(yī)院總支出比重48.1%，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的另一大難點(diǎn)。

學(xué)習(xí)新《指導(dǎo)意見(jiàn)》，針對(duì)醫(yī)院管理中提出的對(duì)策與建議：

1、健全公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制

針對(duì)取消藥品加成收入形成的合理收入“缺口”，指導(dǎo)意見(jiàn)明確，首先要加大政府投入力度，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、政策性虧損補(bǔ)貼等；對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)等。核心是要提高財(cái)政補(bǔ)助的績(jī)效，關(guān)鍵要立足于保障公立醫(yī)院公益性的需要，通過(guò)政府有限的資金投入，引導(dǎo)、激勵(lì)公立醫(yī)院自主、高效地實(shí)現(xiàn)公益目標(biāo)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理

新醫(yī)改方案提出，落實(shí)公立醫(yī)院補(bǔ)助政策。應(yīng)該說(shuō)，加大政府投入，如同“輸血”，只是緩解癥狀。公立醫(yī)院要想真正走出困境，必須從改革管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制入手。深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制、運(yùn)行機(jī)制、財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制改革，理順醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向。

3、讓醫(yī)務(wù)人員回歸服務(wù)本位

在規(guī)范公立醫(yī)院管理制度的背景下，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理提升必將成為最核心的內(nèi)容之一。在創(chuàng)收和控制成本等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的壓力下，醫(yī)務(wù)人員因利益的驅(qū)動(dòng)也會(huì)偏離原有的職業(yè)追求。政府應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院政策支持和投入，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入依據(jù)自己的醫(yī)療服務(wù)得以體現(xiàn)，全心全意地投入到臨床和診療技術(shù)的提升中去，徹底擺脫創(chuàng)收的壓力，醫(yī)患之間的矛盾和沖突也必然能得到緩解。

4、限制大型公立醫(yī)院盲目擴(kuò)建

由政府制訂統(tǒng)一區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)和居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，確定保留公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，其余的公立醫(yī)院可引入市場(chǎng)機(jī)制，吸收社會(huì)資金，改制成社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)對(duì)醫(yī)院投資發(fā)展、新設(shè)備購(gòu)置、臨床新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展進(jìn)行指導(dǎo)，防止盲目發(fā)展。

5、改革現(xiàn)行醫(yī)保保障制度

建議醫(yī)保應(yīng)出臺(tái)有效制約機(jī)制，制定切實(shí)可行的醫(yī)保政策以便減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)，不要將矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，醫(yī)院只是承擔(dān)醫(yī)療救助任務(wù)，不應(yīng)承擔(dān)醫(yī)保超標(biāo)費(fèi)用。醫(yī)院應(yīng)以救治病人為主，不斷鉆研醫(yī)療技術(shù)，發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，使醫(yī)務(wù)人員的精力從單純完成經(jīng)濟(jì)指標(biāo)轉(zhuǎn)移到提高技術(shù)業(yè)務(wù)方面上來(lái)。

［1］王理國(guó)，溫良慶，歐景才.《公立醫(yī)院瀕臨虧損的成因及對(duì)策分析》.《中國(guó)總會(huì)計(jì)師》，2008；7

［2］吉琳，歐景才，田軍章，王理國(guó).《創(chuàng)建適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的公立醫(yī)院五大運(yùn)行機(jī)制》.《現(xiàn)代醫(yī)院》，2009；9：04

［3］衛(wèi)生部，中央編辦，國(guó)家發(fā)展改革委，財(cái)政部和人力資源社會(huì)保障部制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》