張發(fā)旻 賀寶榮

退行性腰椎側(cè)凸性椎管狹窄(degenerative lumbar scoliosis with stenosis，DLSS)是一較新的診斷概念，指退行性脊柱側(cè)凸患者普遍存在的腰椎神經(jīng)根性損害和腰椎管狹窄征候群，其主要表現(xiàn)為頑固的腰背痛和下肢神經(jīng)根癥狀。通常側(cè)凸Cobb角不超過40°，有別于成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸繼發(fā)腰椎退變性改變及單純腰椎管狹窄癥。隨著社會老齡化，此類患者逐漸增多，60歲以上的人群中發(fā)病率2%～60%[1]。如何正確選擇治療方法，掌握手術(shù)適應(yīng)證，確定固定節(jié)段及融合方法在近年來爭論較多，本研究總結(jié)了2002年1月～2009年10月治療DLSS患者42例的經(jīng)驗，探討腰椎后路手術(shù)治療DLSS的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者42例，男26例，女16例；年齡55～72歲，平均64.3歲。病程7個月～21年，平均11年。所有病例術(shù)前均有不同程度的神經(jīng)源性間歇性跛行；23例嚴重腰背痛，不能久立；19例中度腰背痛，需非甾體抗炎藥物控制；31例合并有下肢根性癥狀。下肢肌力減退21例，不同狹窄段相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺減退36例，功能障礙1例，跟腱或膝腱反射減弱31例。按照Aebi標準[2]將正位X線片Cobb角＞10°作為病例的納入標準，同時排除成年特發(fā)性腰椎側(cè)凸的病例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)前常規(guī)行屈伸位動態(tài)腰椎X線片、MRI和脊髓造影檢查。MRI可見關(guān)節(jié)突、黃韌帶增生肥厚，硬膜外脂肪消失，腰椎管管徑狹小，硬膜囊受壓，確定椎管狹窄和側(cè)凸的部位及節(jié)段。術(shù)前X線片顯示腰椎側(cè)凸Cobb角平均為32°(18°～46°)。椎體旋轉(zhuǎn)參照Nash-Moe標準：I度26例，II度15例，III度1例，節(jié)段性側(cè)移距離2～9mm。正、側(cè)位X線片示患者均有不同程度的退變性滑脫和節(jié)段性失穩(wěn)，腰椎管狹窄部位及節(jié)段：L4、5單節(jié)段狹窄17例，L3～5及L5、S1節(jié)段均有狹窄5例，L3～5節(jié)段均有狹窄20例。

1.3 手術(shù)方法 本組均為后路手術(shù)。全身靜脈麻醉，患者俯臥位，調(diào)節(jié)手術(shù)床腰橋以適應(yīng)軀體曲度，墊“U”形墊，避免腹部受壓。取腰后正中切口。常規(guī)骨膜下剝離雙側(cè)椎旁肌，暴露減壓節(jié)段椎板，對于術(shù)前Cobb角＜20°，伴嚴重的神經(jīng)根刺激和/或受損者，手術(shù)僅行選擇性節(jié)段椎管或神經(jīng)根管減壓，椎間盤摘除，經(jīng)后路椎體融合，短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。對于術(shù)前Cobb角＞20°者，除行椎管減壓外，同時行長節(jié)段固定側(cè)彎正，后路椎體間融合及后外側(cè)自體骨植骨融合。無論是凸側(cè)還是凹側(cè)神經(jīng)根受壓，對側(cè)隱窩區(qū)及神經(jīng)根管減須達到神經(jīng)根完全松弛能上下移動5mm。手術(shù)的主要目的是行“責任狹窄節(jié)段”椎板減壓，切除突出的責任間盤，擴大狹窄的神經(jīng)根管，徹底松解神經(jīng)根。本組病例中固定及融合節(jié)段：L4～S1：10例，Ll～5：8例，L2～5：10例，L1～S1：5例，L2～Sl：5例，L2～4：5例。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后48小時內(nèi)拔除引流管，抗生素使用5～7天。常規(guī)臥床2周拆線出院，腰椎硬性支具保護康復(fù)鍛煉3個月，逐步恢復(fù)日常生活。術(shù)后第1、3、6、9、12月定期復(fù)查。之后每半年復(fù)查1次。

1.5 觀測指標 比較患者手術(shù)前后Cobb角，用日本骨科學(xué)(JOA)29分法對術(shù)前和隨訪時的神經(jīng)功能和生活能力進行評分，計算JOA評分改善率[改善率=(隨訪JOA分-術(shù)前JOA評分)/(29-術(shù)前JOA評分)×100%]，使用SPSS11.0軟件包對以上數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

隨訪時間平均49個月(3～96個月)。術(shù)前JOA評分平均為11.6分，術(shù)后1年平均為23.9分。末次隨訪時平均為26.1分；改善率平均為83.3%。末次隨訪時影像學(xué)復(fù)查無矯正角度明顯丟失及內(nèi)固定物失效。

術(shù)后脊柱側(cè)凸Cobb角有明顯改善。冠狀位Cobb角術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪分別為(32±7)°、(17±4)°、(16±5)°，與術(shù)前比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05。矢狀位上腰椎前凸得到不同程度的重建恢復(fù)并且保持了腰椎生理前凸。生理前凸(L1～S1)術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪分別為(31±5)°、(49±9)°、(46±10)°，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。手術(shù)時間平均為130min，術(shù)中出血量為800ml。術(shù)后12個月復(fù)查X線片，腰椎融合率達到確實牢固者為100%，無假關(guān)節(jié)形成。

并發(fā)癥：本組2例患者出現(xiàn)腦脊液漏，均采用維持頭低腳高位，保持引流通暢，1周后痊愈。1例術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)根損害癥狀加重，表現(xiàn)為疼痛加重和肌力下降，給予營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療，3月后好轉(zhuǎn)。

圖1 退變性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄圖1-A X線正位片提示腰椎呈左側(cè)凸畸形，Cobb角41°，腰椎骨質(zhì)增生明顯，腰3椎體呈II°旋轉(zhuǎn)畸形。圖1-B X線側(cè)位片顯示腰椎骨質(zhì)增生明顯，呈后凸畸形。圖1-C 腰椎MR顯示腰1～5椎間盤變性，腰1～2，腰2～3，腰3～4，腰4～5椎間盤膨出，同節(jié)段黃韌帶肥厚，椎管狹窄。圖1-D 術(shù)后X線正位示腰椎左側(cè)凸，Cobb角20°。腰3～5椎板減壓，后外側(cè)植骨融合，內(nèi)固定位置良好。圖1-E 術(shù)后X線側(cè)位片顯示腰椎生理前凸恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好。

3 討論

3.1 退變性腰椎側(cè)凸性椎管狹窄的特點 DLSS屬于中老年人比較常見的復(fù)雜脊柱退行性改變之一，Cobb角通常位于10°～40°之間。特點是隨年齡增長而出現(xiàn)的節(jié)段性冠狀面失平衡，以及由此引起的進行性脊柱畸形和疼痛等。常伴有椎間盤突出、椎間隙狹窄、關(guān)節(jié)突肥大、椎體緣增生、椎間孔變小和黃韌帶肥厚等腰椎管狹窄的表現(xiàn)，并可以產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，這與發(fā)生在青少年時期的特發(fā)性側(cè)凸的發(fā)病原因不同。Grubb[3]等報道90%退變性側(cè)凸患者有腰椎管狹窄癥狀，而特發(fā)性側(cè)凸中僅有3l%患者有該癥狀。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 DLSS往往伴有多節(jié)段嚴重的椎管狹窄及椎間盤突出，且既有常見的矢狀面腰椎滑脫，又有冠狀面上的側(cè)方滑脫和旋轉(zhuǎn)性半脫位。側(cè)凸的柔韌性差，因此手術(shù)目的是以“責任節(jié)段”的減壓，松解受壓的神經(jīng)根，終止側(cè)凸的進展，穩(wěn)定腰椎，重建腰椎的平衡，緩解腰腿痛為主，而改善外觀的矯形為輔。手術(shù)適應(yīng)證：①反復(fù)發(fā)作的腰腿痛，經(jīng)非手術(shù)治療難以緩解；②椎管狹窄，有間歇性和神經(jīng)根壓迫癥狀；③側(cè)凸進行性加重；④脊柱不穩(wěn)；⑤脊柱失平衡；⑥術(shù)前評估無明顯手術(shù)禁忌證者。對于退變性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄單純減壓植骨，可能造成下腰痛癥狀加重，脊柱失穩(wěn)，加劇根性癥狀，因此本研究中所有患者均行后路減壓與融合、內(nèi)固定，針對癥狀發(fā)生的原因進行徹底的“責任節(jié)段”減壓，解除潛在的脊髓及神經(jīng)根的壓迫，并行有效的內(nèi)固定以緩解癥狀及重建脊柱穩(wěn)定性，控制病情進一步發(fā)展。總之，手術(shù)的原則是解除“壓迫”，重建脊柱的整體平衡，穩(wěn)定脊柱為原則，緩解疼痛癥狀，而不是過分強調(diào)側(cè)凸的改善。本組42例患者，術(shù)后末次隨訪JOA評分平均為26.1，平均改善率83.3%，功能及生活質(zhì)量較術(shù)前有明顯的好轉(zhuǎn)，這和郝定均[4]等的研究結(jié)果一致。

3.3 減壓范圍的確立 大部分患者需要行廣泛減壓加融合手術(shù)，尤其對責任節(jié)段的徹底減壓，與預(yù)后有著直接的聯(lián)系。研究[5]顯示此類患者在側(cè)凸的凹側(cè)主要累及L3和L4神經(jīng)根，在側(cè)凸的凸側(cè)主要累及L5和Sl神經(jīng)根從而產(chǎn)生癥狀，和本組患者情況基本吻合。針對這種復(fù)雜的椎管狹窄，我們認為在對患者進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查的基礎(chǔ)上結(jié)合椎管造影、CT、CTM與MRI等影像學(xué)檢查有助于了解椎管狹窄的部位與程度。宋海峰[6]認為脊髓造影、CT脊髓造影的診斷正確率分別為87.6%和92.8%，二者聯(lián)合應(yīng)用的診斷正確率為95.3%；對于側(cè)凸較大的DLSS診斷正確率優(yōu)于MRI[4]。這與我們的研究是一致的，同時行椎管造影和CTM的患者，與手術(shù)的符合率為94.5%，要優(yōu)于單純行MRI檢查的符合率(75.4%)，因此我們認為椎管造影和CTM在DLSS的診斷及責任節(jié)段的確定中，具有重要的作用。

3.4 矯形及融合范圍 相對于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸，DLSS大多較僵硬、柔韌性差、矯正較困難。老年患者大多已經(jīng)適應(yīng)長期畸形的狀態(tài)，恢復(fù)脊柱的平衡是治療原則，不宜追求矯正畸形的角度。Bridwell[7]認為對脊柱側(cè)凸患者進行矯形時，遠近端融合范圍應(yīng)以術(shù)后遠近端椎體能夠保持中立和穩(wěn)定為原則。本組42例手術(shù)重點恢復(fù)脊柱在冠狀位及矢狀位平衡、盡可能使上下端椎恢復(fù)至中立位并固定融合。末次隨訪時，腰椎側(cè)凸的Cobb角較術(shù)前有明顯的好轉(zhuǎn)，矢狀位上腰椎前凸得到不同程度的恢復(fù)，和術(shù)前相比有顯著性差異。

對于嚴重的退變性腰椎側(cè)凸的手術(shù)治療目前存在著是局部融合還是長節(jié)段融合固定的爭議。(1)有些學(xué)者[8]認為由于胸廓的支撐作用，T10被認為是第一個能維持胸廓堅強的椎體。因此上端椎固定融合應(yīng)止于Tl0，或以上以能使胸廓最大限度分擔局部應(yīng)力和活動度，保持較好的脊柱穩(wěn)定性.從而降低鄰近間隙退變，獲得更理想的手術(shù)效果。但是有學(xué)者[9]認為相鄰節(jié)段退變問題可發(fā)生在任一脊柱節(jié)段，融合至T10，會過多的減少運動節(jié)段，大大增加了胸腰段假關(guān)節(jié)的發(fā)生率。對于上端椎的選擇，應(yīng)為穩(wěn)定椎，即離冠狀面垂線±2cm，不能止于畸形交界處，一般上端融合至L1較為合適。(2)對于遠端是否融合S1，也存在著較大的爭議。遠端如果融合至骶骨，會導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)的退變，以至于步態(tài)的改變，假關(guān)節(jié)的形成。如果選擇融合至L5，因為退變性腰椎側(cè)凸患者L5椎間盤多已發(fā)生變性(高達60%以上)，術(shù)后該節(jié)段應(yīng)力負荷會增加，會誘導(dǎo)或者加重繼發(fā)性退變，導(dǎo)致該節(jié)段的后凸畸形、脊柱的前柱高度丟失、椎間盤突出、椎管狹窄、退變性滑脫以及總體矢狀面的平衡丟失等情況，導(dǎo)致第二次手術(shù)的可能。我們認為，對于椎間隙高度正常，椎間盤沒有變性，腰椎前凸角基本正常，且不存在失穩(wěn)可以選擇融合至L5。總之對于遠端融合節(jié)段的選擇應(yīng)慎重，當有以下指針之一時，可以考慮融合至S1：(1)L5S1椎間盤嚴重退變；(2)L5S1椎體滑脫；(3)L5S1椎間盤突出手術(shù)史；(4)退變性側(cè)凸范圍超過L5，即L5椎體在側(cè)凸的范圍之內(nèi)，且不是端椎。

總之，DLSS手術(shù)的目的是使受累神經(jīng)徹底減壓、重建矢狀面和冠狀面力學(xué)平衡，其重點是解決腰部疼痛等臨床癥狀，而不是外觀的改善，我們認為單純后路減壓、矯形固定、融合手術(shù)足以解決絕大多數(shù)患者的臨床癥狀、改善脊柱平衡和提高生活質(zhì)量。

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