汪 波，郭滇華，郭 印，尹占春

(1．天津大學管理學院，天津 300072;2．天津濱海新區(qū)衛(wèi)生局，天津 300456)

社區(qū)衛(wèi)生服務機構分層績效綜合評價方法應用研究

汪 波1，郭滇華1，郭 印1，尹占春2

(1．天津大學管理學院，天津 300072;2．天津濱海新區(qū)衛(wèi)生局，天津 300456)

探討濱海新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生綜合配套改革中機構的績效考核評價應用，為考核后政府科學核撥資金提供依據(jù)。采用典型整群抽樣方法，應用秩和比法(RSR法)和TOPSIS法對濱海新區(qū)塘沽社區(qū)衛(wèi)生機構進行績效評價。運用分層績效綜合評價法對同一批測評對象進行測評，分析結(jié)果基本一致。分層績效綜合評價法實用、計算方法簡單、結(jié)果可靠，可對社區(qū)衛(wèi)生服務機構績效考核結(jié)果進行排序，有利于從整體上把握一個地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機構績效考評的分布水平。

分層績效評價;秩和比法;TOPSIS法;社區(qū)衛(wèi)生機構;濱海新區(qū)

在衛(wèi)生資源布局合理的前提下，“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”是有效分流病人，解決“看病難，看病貴”的一種就醫(yī)模式。作為提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的載體——社區(qū)衛(wèi)生機構，如何能為百姓提供方便、安全、價廉、高效的服務，則取決于政府資金的投向、投量和投入方式。國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已明確政府主導責任，天津濱海新區(qū)塘沽社區(qū)衛(wèi)生綜合配套改革在全國率先采用加大政府公共項目資金投入、社區(qū)衛(wèi)生機構無償提供、居民免費享受社區(qū)公共衛(wèi)生服務的機制。自2007年起，塘沽按照35萬元/萬服務人口標準(天津市按照不低于20萬元/萬服務人口)，由政府投入25項公共衛(wèi)生服務(天津市18項)，明確公共衛(wèi)生項目的服務標準，由機構無償向居民提供，并依據(jù)所提供服務的數(shù)量和質(zhì)量，通過項目績效考評來確定政府公共資金的分配問題，保證社區(qū)衛(wèi)生服務的基本投入，引導社區(qū)衛(wèi)生機構為居民提供安全、有效、經(jīng)濟的公共衛(wèi)生服務，保持社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質(zhì)。

濱海新區(qū)塘沽社區(qū)衛(wèi)生綜合配套改革旨在政府強化責任、機構加大服務和百姓得到實惠，其核心是建立了社區(qū)衛(wèi)生機構績效管理系統(tǒng)，即:政府出資定項—社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供服務—實行項目管理—建立科學考核機制—專項賬戶統(tǒng)一核撥—居民免費享有［1］。

本項研究以濱海新區(qū)塘沽社區(qū)衛(wèi)生機構為例，針對天津市共有的18項公共衛(wèi)生服務項目評價指標，運用分層績效綜合評價方法，應用秩和比法(RSR)和TOPSIS法對各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站兩個層面進行績效綜合評估，并將評價結(jié)果應用于“政府—社區(qū)衛(wèi)生機構—居民”公共資金績效管理系統(tǒng)，為政府科學合理劃撥資金提供依據(jù)。

一、相關概念和理論

(1)社區(qū)衛(wèi)生服務是由政府領導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構指導、以基層衛(wèi)生機構為主體、全科醫(yī)師為骨干、合理使用社區(qū)資源和適宜技術，以人的健康為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，需求為導向，以健康促進為切入點，以婦女、兒童、老人、慢性病人、殘疾人為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目標，集預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術“六位一體”的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務［2］。本研究所指社區(qū)衛(wèi)生機構是承擔社區(qū)衛(wèi)生服務功能的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生中心及其下屬社區(qū)衛(wèi)生站。

(2)濱海新區(qū)原包括天津市的天津港、開發(fā)區(qū)、保稅區(qū)三個經(jīng)濟功能區(qū)，塘沽區(qū)、漢沽區(qū)、大港區(qū)三個行政區(qū)，以及東麗區(qū)、津南區(qū)的部分區(qū)域。近年功能區(qū)拓展為9個，規(guī)劃面積2 270平方公里。2009年10月21日國務院批復，同意天津市調(diào)整濱海新區(qū)行政區(qū)劃，建立統(tǒng)一的行政架構，撤銷濱海新區(qū)工委、管委會，撤銷塘沽、漢沽、大港區(qū)原行政建制，建立濱海新區(qū)行政區(qū)，轄區(qū)包括塘沽區(qū)、漢沽區(qū)、大港區(qū)全境，東麗區(qū)和津南區(qū)的部分區(qū)域，不劃入濱海新區(qū)行政區(qū)范圍，仍為濱海新區(qū)產(chǎn)業(yè)規(guī)劃區(qū)域。

(3)績效管理是注重結(jié)果導向型的管理模式，是將個人績效和組織績效并重，以衡量個人績效為基礎，圍繞組織績效的提高展開績效評估和相關管理活動［3］。政府通過對社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)與量的績效考核來確定對機構的資金核撥，從而產(chǎn)生了一個整體系統(tǒng)績效管理關系。只有科學考核，才能為科學投入提供依據(jù)，從而不斷滿足居民的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務需求。

(4)財政支出的績效評價最初源于西方國家政府公共支出管理的一項重要制度，核心是強調(diào)公共支出管理中的目標與結(jié)果及其結(jié)果有效性的關系。由此而形成的一種新的、面向結(jié)果的管理理念和管理方式，用以提高政府管理效率、資金使用效益和公共服務水平。把現(xiàn)代市場經(jīng)濟的一些理念融入預算管理中，根本意義是以財政支出效果為最終目標，考核政府職能的實現(xiàn)程度，也就是從財政資金的運行角度考核政府提供的公共產(chǎn)品和公共服務的數(shù)量與質(zhì)量。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務機構績效評價方法

綜合評價方法(synthetical evaluation)是對一個復雜系統(tǒng)的多個指標進行總評價的特殊方法［4］。社區(qū)衛(wèi)生服務評價作為一種重要的過程控制手段，目前的評價指標體系中，一般采用“支持-過程-效果”［5］和“投入-服務-效益”［6］的評價模式。前人在社區(qū)衛(wèi)生服務的績效評估方面已運用多種方法進行過研究，有平衡計分卡法、層次分析法(AHP)等［7］。本研究利用文獻調(diào)查法、TOPSIS法和秩和比法，從健康檔案項目、信息項目管理、高血壓管理和糖尿病管理等18項公共衛(wèi)生服務標準對濱海新區(qū)塘沽社區(qū)共有的5個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的整體績效進行綜合比較。

社區(qū)衛(wèi)生服務績效綜合評價工作難以完全用定量的方法精確地加以評定，在實際操作中，當我們利用相應指標體系對同級別的不同社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效狀況進行分析比較時，會遇到以下兩個問題:一是評價項目有多個，每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心都可能在這個項目上評價很好，而在另一個項目上評價不好;二是評價的機構有多個，有時對某一項目而言，很難一下子得到各個被評機構的優(yōu)劣排序。針對上述問題，采用秩和比法與TOPSIS法分層綜合評價有效地解決了這類問題。

(1)秩和比法(Rank Sum Ratio，RSR)是我國統(tǒng)計學家田鳳調(diào)教授于1988年提出，后來相繼補充和完善的一組全新的統(tǒng)計信息分析方法。其基本思想是:在一個n行m列矩陣中，通過秩轉(zhuǎn)換，獲得無量綱統(tǒng)計量RSR，在此基礎上，運用參數(shù)統(tǒng)計分析的概念和方法，研究RSR的分布，以RSR值對評價對象的優(yōu)劣直接排序或分檔排序［8］。秩和比指行(或列)秩次的平均值，是一個非參數(shù)統(tǒng)計量，具有0～1連續(xù)變量的特征。在綜合評價中，秩和比綜合了多項評價指標的信息，表明多個評價指標的綜合水平，RSR值越大越優(yōu)。

秩和比法有其優(yōu)點:1)操作簡便，對資料無特殊要求;2)參與計算的是秩次，可消除異常值的干擾，解決指標值為零時在統(tǒng)計處理中的困惑;3)RSR值無量綱，可容納一些專用統(tǒng)計量的信息、百分位數(shù)或流行病學指標;4)該法可與其他許多數(shù)理統(tǒng)計方法、數(shù)量方法相互溝通、移植、嫁接，在統(tǒng)計管理與統(tǒng)計研究中兼有描述性與推斷性，是做比較、找關系的有效手段。此方法的缺點是:1)由于指標值用秩代換，會喪失一些信息，且要求m×n矩陣中各元素不能缺少;2)最終的RSR值，只能反映綜合秩次的差距，不能反映順位間差異程度大小。其適用范圍為:廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生領域的多指標綜合評價、統(tǒng)計預測預報、統(tǒng)計質(zhì)量的控制等方面。

(2)TOPSIS法(technique for order preference by similarity to ideal solution)是依據(jù)理想方案相似性的順序優(yōu)選技術。該法是系統(tǒng)工程中有限方案多目標決策分析中的一種常用方法，在工業(yè)經(jīng)濟效益、衛(wèi)生決策、衛(wèi)生事業(yè)管理等多個領域中廣泛應用?；跉w一化后的原始數(shù)據(jù)矩陣，將有限方案中的正理想解和負理想解構成一個空間，待評價的方案可視為空間上的某一點，由此可獲得該點與正理想解Di+和負理想解Di

-間的距離(常用歐式距離表示)，從而得出待評價方案與正理想解的相對接近程度Ci值，根據(jù)Ci值大小來評價方案的優(yōu)劣。

TOPSIS法有其優(yōu)點:1)對數(shù)據(jù)分布及樣本含量、指標的多少無嚴格限制，計算不復雜;2)排序結(jié)果充分利用原始數(shù)據(jù)信息，能定量反映不同評價單元的優(yōu)劣程度;3)能消除不同量綱帶來的影響，可同時引入不同量綱的評價指標進行綜合評價。在諸多綜合評價方法中TOPSIS法對原始數(shù)據(jù)信息利用最充分，其結(jié)果能夠精確地反映評價對象間的差距。此方法的缺點是:1)只能反映各評價對象內(nèi)部的相對接近度，并不能反映與理想的最優(yōu)方案的相對接近程度;2)靈敏度不高。

TOPSIS法最初用于綜合評價工業(yè)經(jīng)濟效益，現(xiàn)可用于醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制，效益評價、衛(wèi)生決策和衛(wèi)生事業(yè)管理等多個領域，特別是醫(yī)院工作年度間的評價。

三、方法應用:濱海新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效評價

1．秩和比法應用于政府對服務中心的考核

應用文獻調(diào)查法對2008年度塘沽五個街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的績效指標數(shù)值進行了采集、整理。資料和統(tǒng)計數(shù)據(jù)分別來源于天津市社區(qū)公共衛(wèi)生項目執(zhí)行情況報告、塘沽衛(wèi)生局及其社區(qū)衛(wèi)生服務中心等。資料準確、完整，采集的數(shù)據(jù)真實、可靠。

根據(jù)專業(yè)知識編秩，18項公共衛(wèi)生項目指標均為高優(yōu)指標，指標值越大其秩越高。其中的各指標權重根據(jù)各項目分值占總分值的百分比來計算，缺項按平均值處理。

根據(jù)WRSR值對評價對象優(yōu)劣程度進行直接排序，根據(jù)式(1)計算加權秩和比WRSR。例如，對于A街

確定WRSR的分布并計算回歸方程，以累計頻率所對應的概率單位值Probit為自變量，以RR值為應變量，求得回歸方程:WSR=0．156+0．090Probit。

將五個中心的社區(qū)衛(wèi)生服務分為上中下三檔排序，根據(jù)WRSR估計值分檔排序結(jié)果(見表1)。

表1 塘沽社區(qū)衛(wèi)生服務WRSR的排序與分檔

2．TOPSIS法應用于政府對服務中心的考核

在原始數(shù)據(jù)中，由于18項指標全為高優(yōu)指標，不進行同趨勢化過程，直接進行歸一化處理，應用式(2)對同趨勢化后的原始數(shù)據(jù)矩陣進行歸一化處理且建立歸一化矩陣Z。

歸一化處理后的矩陣Z為

根據(jù)原始數(shù)據(jù)及式(3)得最優(yōu)向量和最劣向量，即正負理想解。

對象在第j個指標的最大值和最小值。

根據(jù)式(4)計算各社區(qū)衛(wèi)生服務中心與正負理想解的加權歐式距離。

式中，wj為指標j的權重系數(shù)，若各指標權重相等，則wj=1。

式中的各指標權重根據(jù)各項目分值占總分值的百分比來計算，以A街為例，則有

根據(jù)式(5)計算各社區(qū)衛(wèi)生服務中心與正理想解的接近程度Ci值為

以A街為例，則有

根據(jù)Ci值對評價對象排序，見表2。

表2 各中心與正理想解的接近程度及排序

3．秩和比法應用服務中心對服務站的考核

應用文獻調(diào)查法對2008年10月A街9個服務站的績效指標數(shù)值進行了采集、整理。資料和統(tǒng)計數(shù)據(jù)分別來源于A街衛(wèi)生服務中心等。

同理，編秩和計算秩和比，根據(jù)WRSR值對評價對象優(yōu)劣程度進行直接排序，式(1)計算加權秩和比WRSR。例如，對于A1站，則

確定WRSR的分布并計算回歸方程，以累計頻率所對應的概率單位值Probit為自變量，以RSR值為因變量，求得回歸方程

將9個站的社區(qū)衛(wèi)生服務分為五檔排序，根據(jù)WRSR估計值分檔排序結(jié)果為偏低等級是A1站、A6站，一般等級是 A7站、A8站、A5站、A3站，偏高等級是A2站、A9站，高等級是A4站。

4．TOPSIS法應用服務中心對服務站的考核

同理應用TOPSIS法公式2，得歸一化矩陣;根據(jù)公式3得最優(yōu)向量和最劣向量，即正負理想解。

根據(jù)公式4計算各社區(qū)衛(wèi)生服務站與正負理想解的加權歐式距離。其中的各指標權重根據(jù)各項目分值占總分值的百分比來計算，以A1站為例。

根據(jù)Ci值對評價對象排序為:A1站第9，A2站第2，A3站第 3，A4站第 1，A5站第 5，A6站第 8，A7站第7，A8站第 6，A9站第 4。

根據(jù)式(5)計算各社區(qū)衛(wèi)生服務站與正理想解的接近程度Ci值。以A1站為例，則有

四、結(jié) 語

(1)從整體分層績效綜合比較的結(jié)果上看:2008年天津濱海新區(qū)塘沽五個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的績效水平是:B街＞D街＞C街＞A街＞E街。通過分析表明，運用秩和比法、TOPSIS法以及千分制法的分析結(jié)果是一致的，從側(cè)面說明該績效評估結(jié)果是可信的。

秩和比法和TOPSIS法進行比較的結(jié)果一致，各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的績效水平排序用兩種方法所得的結(jié)果是相同的，也與原有的采取千分制的考評結(jié)果一致，說明本文所闡述的考評方法在社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效評價體系中的應用是較為成功的。

(2)整體分層績效考評綜合運用兩種考評方法，既能夠清晰地說明各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心所處的秩次(運用WRSR值說明)，同時又能夠反映出各個服務中心間的差異水平(通過Ci值說明)。

由表1中可以看出，五個社區(qū)衛(wèi)生服務中心處于中、上檔，其中E街、A街、C街、D街社區(qū)衛(wèi)生服務中心處于中檔，而B街社區(qū)衛(wèi)生服務中心處于上檔;由表2中可以看出，2008年B街社區(qū)衛(wèi)生服務中心的Ci值是0．860 5，而 E 街的 Ci值是 0．261 7，差距較大。

基于秩和比法和TOPSIS法各自的特點，在實際應用中，將兩種方法結(jié)合應用，其結(jié)果既能排序又能合理分級，在綜合評價中更具意義。

(3)通過整體分層績效考評，各社區(qū)衛(wèi)生中心綜合服務效益明顯。通過對表2中各社區(qū)衛(wèi)生服務中心的Ci值進行比較發(fā)現(xiàn)，服務效益績效差異較明顯，B街的 Ci值為 0．860 5，而 E 街的 Ci值為 0．261 7，反映了各社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展工作有快有慢。而這一點在原來千分制的評估體系中是看不出來的。

綜合分析，各個服務中心的服務效益差異有以下幾個成因:一是政策落實程度不同;二是環(huán)境因素影響不同。最核心的影響因素是在人才培養(yǎng)、醫(yī)務人員服務水平、管理質(zhì)控效果、項目開展的難度和各中心居民接受服務的程度等方面存在差異。

因此，通過對社區(qū)衛(wèi)生服務產(chǎn)出的分層績效綜合評價分析，能夠為政府資金科學核撥、科學分配提供依據(jù)。

［1］天津市衛(wèi)生局．2008年天津市城市社區(qū)公共衛(wèi)生項目執(zhí)行情況報告［R］．天津:天津市衛(wèi)生局，2009-03-01．

［2］Clarkson K W，Miller R L．Industrial Organization Theory，Evidence，and Public Policy［M］．New York:Mc Graw-Hill Book Company，2000:138-142．

［3］ 胡稅根．公共部門績效管理:迎接效能革命的挑戰(zhàn)［M］．杭州:浙江大學出版社，2005:1-6．

［4］孫振球．醫(yī)學統(tǒng)計學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:373．

［5］梁萬年．中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務評價指標體系的建立［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2002(8):23-26．

［6］ 熊巨全，董 軍．醫(yī)院管理與醫(yī)學統(tǒng)計［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:168-171．

［7］徐天和，蘇頎齡，田鳳調(diào)．統(tǒng)計管理與健康統(tǒng)計分冊［M］//中國醫(yī)學統(tǒng)計百科全書．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:69-86．

［8］ 孫振球，王樂三．醫(yī)學綜合評價方法及其應用［M］．北京:化學工業(yè)出版社，2005:36-56．

Application of Bilevel Performance Evaluation Method in Community Health Organization

WANG Bo1，GUO Dian-hua1，GUO Yin1，YIN Zhan-chun2
(1．School of Management，Tianjin University，Tianjin 300072，China;2．Public Health Bureau of Tianjin Binhai New Area，Tianjin 300456，China)

This paper studies the application of two methods，RSR and TOPSIS，in the performance evaluation of community health organizations in Tanggu of Binhai New Area，in order to provide an empirical basis for the assessment．The nonprobability sampling method was adopted to conduct questionnaires on the performance in community health organizations，and their performances were evaluated with the two methods．The same results were obtained as weight evaluation method did in testing the performances of the same set of the subjects．The bilevel performonce evaluation methed is practical，and reliable．It can make an ordered arrangement of the results of performance evaluation for community health organizations，which helps to control the overall distribution of the performances of the community health organizations in an area．

bilevel performance evaluation;rank sum ratio(RSR);technique for order preference by similarity to ideal solution(TOPSIS);community health organization;Binhai New Area

C913．4

A

1008-4339(2010)03-0203-05

2010-01-12．

天津市哲學社會科學研究規(guī)劃基金資助項目(TJGL08-039)．

汪 波 (1948— )，男，教授．

郭滇華，guodianhua010@sina．com．