徐 靜 江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（210029）

神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

徐 靜 江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（210029）

目的 對(duì)神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）患者醫(yī)院感染發(fā)生情況即病原菌流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)查分析，突出醫(yī)院感染控制措施。方法 調(diào)查2009年5月至11月NICU收治的52例患者醫(yī)院感染發(fā)生情況，分析所分離病原菌的分布及耐藥情況。結(jié)果 院內(nèi)感染發(fā)生率69.0%(35/52)，其中肺部感染發(fā)生率為59.2%（29/49）。分離出的病原菌以革蘭氏陰性菌為主（34/69），其次為革蘭氏陽性菌（23/69）和真菌（12/69）。革蘭氏陰性菌以銅綠假單胞菌為主，且多重耐藥，MRSA占葡萄球菌的75%（12/16）。結(jié)論 NICU內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)生率較普通病房高，感染細(xì)菌復(fù)雜且多重耐藥。醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作和消毒隔離管理，預(yù)防交叉感染，合理使用抗生素。

醫(yī)院感染；病原菌；護(hù)理對(duì)策

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例選擇 我院NICU 2009年5月至11月收治的52例患者。其中男25例，女27例；年齡40～91歲，

平均62.4歲。原發(fā)病：腦出血14例，腦梗死23例，癲癇持續(xù)狀態(tài)6例，重癥肌無力4例，其他5例。

1.1.2 標(biāo)本留取 痰培養(yǎng)非機(jī)械通氣患者采取深咳痰液，機(jī)械通氣患者吸取氣管分泌物。

1.2 方法

1.2.1 病原菌的分離鑒定 按常規(guī)方法培養(yǎng)、分離鑒定，非發(fā)酵菌用VITEK-AMS微生物自動(dòng)分析儀鑒定到種。1.2.2 藥敏試驗(yàn) 采用K-B紙片擴(kuò)散法，按NC-CLS規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生情況 52例患者中院內(nèi)感染發(fā)生率69.0%(35/52)。29例有明確的病原學(xué)診斷，發(fā)生醫(yī)院感染49例次，其中肺部感染29例次(59.2%)，泌尿道感染10例次(20.4%)，胃腸道感染7例次(14.3%)，其他3例次(6.1%)。

表1 醫(yī)院感染病原菌69株分布情況

2.2 菌群分布 29例患者共分離病原菌69株，其中革蘭陰性菌34株，以銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、腸桿菌為主；革蘭陽性菌23株，以葡萄球菌和糞腸球菌為主；真菌12株，以白色念珠菌和熱帶念珠菌為主（見表1）。

2.3 革蘭陰性菌耐藥性 34株革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低，為3.6%，其次為泰能(12.7%)，丁胺卡那(21.5%)，頭孢吡肟(31%)，頭孢他啶(47.8%)，環(huán)丙沙星(54.9%)。對(duì)其他抗生素，如頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢呋辛、阿莫西林、頭孢氨芐、氨芐西林的耐藥率均在80%以上。銅綠假單胞菌對(duì)丁胺卡那耐藥率最低，其次為泰能、頭孢哌酮/舒巴坦。泰能的主要耐藥菌為嗜麥芽窄食單胞菌和銅綠假單胞菌，分離出的3株嗜麥芽窄胞菌均對(duì)泰能耐藥。不動(dòng)桿菌屬對(duì)常用抗生素呈現(xiàn)多重耐藥性。

2.4 革蘭陽性菌耐藥性 23株葡萄球菌對(duì)青霉素100%耐藥。其中12株耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA）僅對(duì)萬古霉素、奈替咪星敏感，其他葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素和苯唑青霉素的耐藥率均在80%以上。

3 討論

3.1 NICU內(nèi)醫(yī)院感染以條件致病菌為主，且呈多重耐藥 本次本次調(diào)查29例肺部感染中，主要以銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬為主，其次為真菌。患者入NICU后大量使用廣譜、超廣譜抗菌物多數(shù)敏感菌被殺滅，耐藥菌得以大量繁殖而成為優(yōu)勢(shì)菌，這種抗菌藥物的選擇應(yīng)用是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的原因之一。

3.2 NICU內(nèi)患者醫(yī)院感染以肺部感染居首位 本研究52例患者中，肺部感染占59.2%，居首位。發(fā)生肺部感染的主要危險(xiǎn)因素是：意識(shí)障礙、仰臥位、機(jī)械通氣、鼻飼飲食、住NICU及糖尿病等嚴(yán)重原發(fā)疾病。

3.3 革蘭陽性菌及真菌所致感染呈現(xiàn)上升趨勢(shì) 20世紀(jì)70年代以來，頭孢菌素的應(yīng)用越來越廣泛，這似乎誘發(fā)了MRSA和腸球菌的增加，而靜脈導(dǎo)管的使用也增加了患者皮膚凝固酶陰性葡萄球菌的感染。在呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陽性球菌出現(xiàn)的頻率越來越高[1]。本研究結(jié)也表明，革蘭陽性球菌分離率增長(zhǎng)較快，MRSA分離率達(dá)到了75%，給抗感染治療帶來極大困難。真菌不是感染的主要病原菌，但由于抗生素的應(yīng)用，臨床分離率呈升高趨勢(shì)，應(yīng)引起重視。

3.4 NICU患者各種侵入性診療操作多，是發(fā)生醫(yī)院感染的重要危險(xiǎn)因素 NICU因收治的患者病情危重、免疫功能低下及侵入性操作多等原因，醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率明顯高于普通病房[2]。NICU多數(shù)患者應(yīng)用呼吸機(jī)、留置胃管、留置尿管、深靜脈置管等，這些措施為搶救患者提供了可靠途徑，但均存在機(jī)械性損傷，或各種置管作為人體異物留存體內(nèi)，為細(xì)菌侵入人體提供了門戶[3]。易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、留置尿管相關(guān)的尿路感染、靜脈置管相關(guān)的血液感染等。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 加強(qiáng)病房管理，預(yù)防因環(huán)境污染及住院時(shí)間因素引起的交叉感染 保持環(huán)境清潔，制定嚴(yán)格的保潔制度，地面、桌面每日用500mg/L的含氯消毒液濕拖濕擦，每日不少于2次。抹布做到一床一巾，拖把做好分類標(biāo)記，每天使用后洗凈、消毒。定時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，每天通風(fēng)換氣3次，每次30min，濕度保持在60%～70%[4]，病室每日用紫外線照射消毒1次，每次30min。定期做好空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。嚴(yán)格探視制度，限制陪客，做好患者和家屬的宣教及指導(dǎo)。固定NICU護(hù)理人員，安排中高年資、工作能力強(qiáng)、技術(shù)高的護(hù)師擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)重癥病人的管理，既可以減少因醫(yī)務(wù)人員交叉感染導(dǎo)致的各內(nèi)感染，又做到全面了解病情，更有效的執(zhí)行護(hù)理措施。嚴(yán)格把握收治NICU的指征，隨著病情好轉(zhuǎn)，及時(shí)予轉(zhuǎn)出，避免在NICU病房交叉感染。

4.2 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，按規(guī)范認(rèn)真執(zhí)行無菌操作，正確六部洗手，做好手的衛(wèi)生 進(jìn)行集體治療時(shí)，患者間操作要做好手的消毒工作，避免交叉感染。認(rèn)真做家屬或護(hù)工在接觸患者前必須洗手，并教會(huì)其洗手的正確方法。

4.3 合理合使用抗生素，提高機(jī)體免疫力護(hù)士應(yīng)掌握合理用藥知識(shí)，明確給藥次數(shù)和間隔時(shí)間，自覺按照規(guī)定給藥，認(rèn)真觀察療效，依據(jù)藥敏及時(shí)向醫(yī)生建議應(yīng)用合適的抗生素，以最大限度提高抗生素使用效果，減少耐藥菌株產(chǎn)生，防止二重感染[5]。

4.4 減少侵襲性導(dǎo)管植人術(shù)，預(yù)防醫(yī)院感染加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的意識(shí)，對(duì)NICU內(nèi)各種器械及一次性物品專人管理，保證消毒滅菌合格。，盡量做到專人專用，使用一次性物品。

4.5 積極治療原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病，預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，如鼓勵(lì)臥床患者翻身、拍背，做好各種導(dǎo)管、口腔和會(huì)陰護(hù)理，注意“三短六潔”，以避免護(hù)理不當(dāng)所到致的并發(fā)癥。此外，還應(yīng)重視心理護(hù)理和健康教育，通過疾病的保健指導(dǎo)、飲食和藥物指導(dǎo)，使患者配合醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生或疾病的進(jìn)一步惡化，縮短平均住院天數(shù)。

5 小結(jié)

神經(jīng)內(nèi)科是醫(yī)院感染的高危易感科室，NICU更是重中之重，在臨床治療護(hù)理過程中應(yīng)針對(duì)感染危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，采取積極有效的控制措施，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

[1] 梁國(guó)慶,張杰,王辰,等.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房中G+ 球菌分離率及耐藥調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2001,11(3):166-168.

[2] 鄭瑞強(qiáng),楊毅,邱海波,等.綜合性ICU 獲得性感染的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2000,10(1):1-3.

[3] 鄭繪春.神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析[J].解放軍護(hù)理雜志,2002,19(3):12-13.

[4] 仲劍平.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.709.

[5] 王蓮.繼發(fā)性真菌感染的回顧性調(diào)查[J].安徽醫(yī)學(xué),1999.20(3):38-39.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.073

1672-2779（2010）-17-0094-02近年來腦血管疾病的發(fā)病率逐漸增高，根據(jù)流行病學(xué)資料，我國(guó)腦血管疾病在人口死因中居第二位，僅次于惡性腫瘤。我院自2003年成立腦病中心以來收治的腦血管病例病種多、病情重，感染是神經(jīng)內(nèi)科特別是重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）經(jīng)常面臨的難題，也是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)及病死率增高的主要因素。本研究對(duì)患者進(jìn)行了醫(yī)院感染調(diào)查及病原菌分析，探討其主要危險(xiǎn)因素，并對(duì)如何控制醫(yī)院感染提出一些建議，現(xiàn)報(bào)告如下：

2010-07-15）