付長(zhǎng)庚,高鑄燁,郗瑞席,王培利,段文慧,李立志,史大卓

冠心病(coronary artery disease,CAD)和腦卒中都是嚴(yán)重危害人類健康、影響生活質(zhì)量的常見(jiàn)病,二者具有相似的危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈粥樣硬化是其共同的病理改變。隨著心血管介入診療技術(shù)的推廣及藥物的規(guī)范使用,部分冠心病患者較長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有明顯的心絞痛發(fā)作,臨床上處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。近年來(lái)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者進(jìn)行積極的藥物干預(yù)和調(diào)整生活方式對(duì)減少急性心血管事件的發(fā)生、降低病死率有重要意義[1-3]。本研究以穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中的患者為切入點(diǎn),采用現(xiàn)況調(diào)查方法分析這類患者的中醫(yī)證候分布特點(diǎn),并對(duì)穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中患者的相關(guān)證候因素進(jìn)行亞組分析,以期為穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中患者的中醫(yī)藥干預(yù)策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn):參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織(WHO)臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷》制定標(biāo)準(zhǔn)[4]。腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)2006年6月修訂的《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]。冠心病辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)1990年10月修訂的“冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)”[6]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合WHO缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn),并且選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示至少有1支冠脈血管狹窄≥50%者;臨床表現(xiàn)為無(wú)癥狀、慢性穩(wěn)定型心絞痛或急性冠脈綜合征(ACS)超過(guò)1個(gè)月病情穩(wěn)定者,年齡≤75歲,簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 近1個(gè)月內(nèi)感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)史;活動(dòng)性結(jié)核病或風(fēng)濕免疫疾病患者;嚴(yán)重心力衰竭患者,射血分?jǐn)?shù)＜35%;合并嚴(yán)重瓣膜疾病或心肌病;合并嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、肺心病或呼吸衰竭患者;已知的腎功能不全,血清肌酐(Cr)男性＞221 μ mol/L,女性 ＞177 μ mol/L;已知的肝功能不全,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)＞正常值的3倍或合并肝硬化;嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病;嚴(yán)重精神病患者;惡性腫瘤患者;臟器移植患者;急性心腦血管疾病患者。

1.4 研究步驟 制定穩(wěn)定性冠心病中醫(yī)證候橫斷面調(diào)查表;選擇有一定專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的研究生為調(diào)查員,并對(duì)其進(jìn)行調(diào)查方法、技巧和內(nèi)容的相關(guān)培訓(xùn),使調(diào)查流程達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化,考核合格后擇優(yōu)選用;進(jìn)行預(yù)調(diào)查,完善調(diào)查表;臨床流行病學(xué)調(diào)查;利用Mysql Server5.0工具進(jìn)行數(shù)據(jù)管理。

1.5 臨床資料 2008年1月1日—2009年3月31日,共計(jì)入選符合標(biāo)準(zhǔn)的患者736例,其中中日友好醫(yī)院266例,首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院450例,首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院20例。其中男 546例,女 190例;年齡28歲～75歲(61.87歲±8.74歲);病程3個(gè)月至27年,平均5.6年;伴有高血壓病史 454例,高脂血癥病史 475例,糖尿病史239例,腦血管病史94例,陳舊性心肌梗死病史214例,544例患者接受過(guò)血運(yùn)重建治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 證候分布情況 患者證候分布依次為血瘀(501例,68.07%)、痰濁(363例,49.32%)、氣虛(344例,46.74%)、陽(yáng)虛(175例,23.78%)、陰虛(145例,19.70%)、氣滯(64例,8.70%)、寒凝(8例,1.09%)。

2.2 穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中證候分布特點(diǎn) 穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中患者的證候分布依次為血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、陽(yáng)虛、氣滯、寒凝,穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中者較不合并者多見(jiàn)氣滯證(P=0.004)。詳見(jiàn)表1。

表1 穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中證候分布特點(diǎn) 例(%)

2.3 穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中證候分布 因冠心病合并腦卒中與否在性別、兼夾高脂血癥、兼夾糖尿病、兼夾高血壓病方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),以這些因素進(jìn)行亞組分析,顯示穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中的患者,無(wú)論男女均多見(jiàn)氣滯證;穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中兼夾糖尿病的患者多見(jiàn)氣滯證(P＜0.05),穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中兼夾高血壓病、高脂血癥的患者較不合并腦卒中的患者多見(jiàn)氣滯證(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中氣滯證候的亞組分析 例(%)

3 討 論

3.1 穩(wěn)定性冠心病的處理策略 穩(wěn)定性冠心病是指除急性冠脈綜合征以外的各種冠心病患者,主要包括慢性穩(wěn)定型勞力性心絞痛、陳舊性心肌梗死以及成功血運(yùn)重建治療后病情穩(wěn)定的病人。從30年前PCI技術(shù)應(yīng)用于臨床伊始,人們就普遍認(rèn)為這一血運(yùn)重建方法可以迅速緩解缺血從而改善癥狀并減少心肌損害,可使大多數(shù)缺血性心臟病患者獲益[7]。但隨后一系列臨床研究的結(jié)果卻并不讓人滿意,ACME研究是第一個(gè)比較PCI與藥物治療的隨機(jī)試驗(yàn),結(jié)果顯示隨訪結(jié)束時(shí)兩組間死亡與心肌梗死的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其后續(xù)研究(ACM E-2)同樣未能證實(shí)PCI治療在改善患者預(yù)后方面的優(yōu)勢(shì)。RITA-2研究也發(fā)現(xiàn)在癥狀緩解及運(yùn)動(dòng)時(shí)間方面PCI組優(yōu)于藥物治療組,但無(wú)助于改善患者預(yù)后。AVERT研究首次比較了以強(qiáng)化降脂為主要內(nèi)容的藥物治療與PCI治療的效果。結(jié)果提示強(qiáng)化降脂治療可能較PCI更有助于改善患者預(yù)后。2007年公布的COURAGE實(shí)驗(yàn)[8]結(jié)果更是引起了整個(gè)心臟病學(xué)界的震動(dòng),該試驗(yàn)對(duì)嚴(yán)重冠脈病變、有心肌缺血客觀證據(jù)并至少有一支血管適合介入治療的2 287例慢性穩(wěn)定性冠心病病人隨機(jī)分組,分別給予單純藥物治療和常規(guī)PCI+藥物治療。兩組均遵循指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)給予強(qiáng)化的藥物治療及生活方式的干預(yù)。PCI組按相關(guān)指南常規(guī)行冠脈擴(kuò)張及支架植入;單純藥物組僅在出現(xiàn)急性冠脈綜合征或心絞痛癥狀不能控制時(shí)才予以冠脈介入治療。隨訪2.5年～7.0年(平均4.6年),兩組死亡、心肌梗死、因急性冠脈綜合征住院等事件發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各種指標(biāo)分組的亞組分析亦均顯示兩種治療策略無(wú)差別。其結(jié)果提示大多數(shù)慢性穩(wěn)定性冠心病患者最佳的治療策略是“最優(yōu)化綜合治療+必要時(shí) PCI”,即積極改良生活方式、全面控制危險(xiǎn)因素并達(dá)標(biāo),積極使用指南推薦的改善預(yù)后和緩解癥狀的藥物,如果癥狀不能緩解或惡化再做PCI。結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)及研究結(jié)論,我國(guó)《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》[9]指出,對(duì)于低危的穩(wěn)定型心絞痛患者,包括強(qiáng)化降脂在內(nèi)的藥物治療在減少心血管事件方面與介入治療同樣有效。血運(yùn)重建治療應(yīng)建立在藥物治療基礎(chǔ)之上,主要適用于藥物治療不能滿意控制癥狀、無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者。

3.2 穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中的證候特點(diǎn)分析 亞組分析是一種探索性分析,是在對(duì)整個(gè)研究對(duì)象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)之后根據(jù)一些基線特征劃分的亞組進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,是中醫(yī)臨床研究較為適用的方法。冠心病合并腦卒中患者的病機(jī)以血瘀、氣虛、痰濁證多見(jiàn),反映了腦卒中痰濁、瘀血阻滯腦絡(luò)的基本病機(jī)。亞組分析顯示穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中的患者氣滯證多見(jiàn),提示現(xiàn)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈,精神緊張,壓力增大,情志不調(diào),致肝失疏泄,氣機(jī)不暢,氣機(jī)郁滯;加之在合并糖尿病、高血壓病情況下,更易致心情抑郁,氣機(jī)失調(diào)。氣郁痰阻,血行不暢而至痰瘀阻滯,脈絡(luò)不通,發(fā)為心腦血管疾病。穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中兼夾高脂血癥較不合并腦卒中的患者氣滯證更普遍,提示氣滯可能是穩(wěn)定性冠心病合并腦卒中的關(guān)鍵病機(jī),而血瘀、痰濁是其重要的病理轉(zhuǎn)化結(jié)果,因此在治療中要注意運(yùn)用疏肝理氣藥,以使氣機(jī)舒暢、氣血調(diào)和,血無(wú)瘀滯,痰無(wú)凝聚。

本研究提示熟悉冠心病不同合并病的證候特點(diǎn),有助于在臨床辨證施治時(shí)抓住核心病機(jī),既重視整體綜合因素和個(gè)體差異,又不忽視主要病理特征及兼夾證候,進(jìn)而提高中醫(yī)辨證論治水平和臨床療效。

(致謝:本課題臨床病例收集和數(shù)據(jù)錄入、分析得到首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院呂樹(shù)錚教授、中日友好醫(yī)院徐浩教授、首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院李田昌教授等人的大力支持,在此謹(jǐn)致謝忱!)

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