張勁峰，郝建波，羅波，宋保連，張勁鵬，宮英（.青島大學醫(yī)學院松山醫(yī)院，青島市660；.右江民族醫(yī)學院，百色市 5000；.青島大學，青島市 6607）

表淺性膀胱腫瘤最主要的治療方法是行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術（Transurethral resection of bladder tumor，TURBt），然而對膀胱側壁腫瘤行TURBt時，常因出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射而引起大腿內收肌嚴重痙攣，影響手術進程，甚至造成膀胱壁穿孔，傷及盆底血管或盆腔臟器。本院自2004年4月～2009年4月對24例擬行TURBt術的患者在電切前經(jīng)膀胱鏡用長針將利多卡因注射于腫瘤基底部，減少了閉孔神經(jīng)反射和電切過深的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2004年4月～2009年4月在本院因膀胱側壁腫瘤擇期行TURBt患者49例，腫瘤直徑均小于2 cm，術前膀胱鏡下初步分期小于T2a。將其隨機分為2組：Ⅰ組24例，男19例，女5例，年齡55～76歲，平均60歲；Ⅱ組25例，男20例，女5例，年齡57～78歲，平均61歲。2組臨床資料比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

2組患者常規(guī)硬膜外麻醉穿刺成功后，改膀胱截石位。Ⅰ組患者于尿道內置入膀胱鏡，將膀胱注射針（好克公司產）插入膀胱鏡鏡鞘，再將0.5%利多卡因5～20 mL注射于腫瘤基底部，可見到腫瘤基底部隆起。退出注射針和膀胱鏡，換等離子體電切鏡（英國佳樂GYRUS）切除腫瘤至深肌層，切除范圍包括腫瘤基底部及周圍1 cm正常組織。Ⅱ組患者直接采用等離子體電切鏡（英國佳樂GYRUS）切除腫瘤至深肌層，切除范圍包括腫瘤基底部及周圍1 cm正常組織。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件分析，采用χ2檢驗及Fisher確切概率法計算，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

Ⅰ組僅1例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，均無膀胱穿孔；Ⅱ組有23例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，6例發(fā)生膀胱穿孔，詳見表1。

表l 患者閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔發(fā)生的情況（n）Tab 1 Date of the obturator nerve reflex and the bladder puncture（n）

3 討論

閉孔神經(jīng)通過盆腔時與膀胱相鄰，其后支支配大腿內收肌群。膀胱腫瘤好發(fā)于膀胱側壁，術中電刀切割時電流易透過膀胱壁而刺激閉孔神經(jīng)，引起大腿內收肌群的收縮及骨盆移動，這是膀胱穿孔的主要原因[1]。常規(guī)硬膜外麻醉能夠阻滯腰脊神經(jīng)根，使其所支配的區(qū)域產生麻醉作用。然而當緊貼膀胱外壁漿膜面走行的閉孔神經(jīng)受到刺激時，沖動雖不能傳到中樞，卻可以傳向所支配的大腿內收肌群，使之出現(xiàn)不隨意收縮。因此，腰麻和常規(guī)硬膜外麻醉均不能預防閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。如確有必要時可考慮采用全麻[2]。也有報道主張用閉孔神經(jīng)阻滯的方法預防閉孔神經(jīng)反射[3]，但其操作較為復雜，不易推廣。經(jīng)尿道等離子體電切系統(tǒng)為雙極電切，理論上可以有效避免閉孔神經(jīng)反射，但在實際操作中，特別是當膀胱側壁腫瘤切至深肌層時，閉孔神經(jīng)反射還是經(jīng)常發(fā)生的[4]。

本研究經(jīng)膀胱鏡將利多卡因注射于腫瘤基底部，基底部隆起后，膀胱壁和閉孔神經(jīng)之間距離加大，減輕了電流對閉孔神經(jīng)的刺激，阻斷了神經(jīng)沖動的產生和傳導，因此可預防閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。這也是預防膀胱電切過深甚至穿孔的有效措施，可以大大增加手術成功率。綜上所述，本法操作簡單，利于推廣，可有效預防TURBt術中閉孔神經(jīng)反射和電切過深的發(fā)生。

[1]胡寶榮，王麗紅，姚書君.3種藥物膀胱灌注預防膀胱癌術后復發(fā)的最小成本分析[J].中國藥房，2009，20（11）：808.

[2]沈少林.鹽酸利多卡因乳劑的制備與質量控制[J].中國藥房，2006，17（1）：29.

[3]Viel EJ，Perennou D，Ripart J，et al.Neurolytic blockade of the obturator nerve for intractable spasticity of adductor thigh muscles[J].Eur J Pain，2002，6（2）：97.

[4]So PC.Two case reports of obturator nerve block for transurethral resection of bladder tumour[J].Hong Kong Med J，2004，10（1）：57.