羅 瑩

（四川省德陽市人民醫(yī)院，四川德陽 618000）

門診和住院處方是臨床醫(yī)療工作中重要醫(yī)療文書之一，是臨床治療疾病的用藥依據(jù)，臨床藥師對臨床醫(yī)師開具的各類用藥處方具有審核、調(diào)劑等重要職責，藥品通知單的調(diào)配，處方的書寫、用藥種類、用藥劑量等的正確與否，直接關系到臨床對疾病的治療效果。近年來，小兒患者越來越被人們所重視，隨之而來小兒的用藥品種也越來越多，這給醫(yī)療工作帶來了很多便利，同時也必須處理好合理用藥問題。為了解本院兒科門診的用藥情況，調(diào)查分析臨床用藥的安全性、有效性、合理性，從院數(shù)據(jù)庫（HIS）調(diào)取2009年10～12月門診兒科藥品銷售數(shù)據(jù)，并隨機抽查1 562張門診處方，進行統(tǒng)計分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

從院數(shù)據(jù)庫（HIS）調(diào)取2009年10～12月門診兒科藥品銷售數(shù)據(jù)，并隨機抽查1 562張兒科門診處方，并對抽出的處方進行歸類、分析。

1.2 處方正確與否的判定標準

處方正確與否的判定標準依據(jù)是2007年實施的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及藥品說明書的用法、用量。對處方書寫的是否規(guī)范、處方用藥的相互作用及合理用藥進行審核。處方各項符合規(guī)定標準，視為合格處方，否則視為不合格處方[1-3]。

2 結(jié)果

本院實行就診卡和電子處方，患者需要處方存檔或報銷，可持就診卡到指定處方打印處打印處方。

2.1 性別及年齡分布

1 562 張兒科門診處方，其中＜3歲1 024張，3～6歲396張，＞6歲142張，具體見表1。

表1 性別及年齡分布[n（%）]

2.2 不合理處方分析

本組抽查的1 562張門診兒科處方，其兒科處方用藥平均金額為85.00元。不合理處方有58張，占3.78%（58/1 562），不合理處方分析見表2。

表2 不合理處方分析

2.3 抗菌藥物使用情況

本組被抽查的1 562張?zhí)幏?，使用抗菌藥物的? 218張，占77.98%，其中，二聯(lián)抗菌藥物452張（37.11%），三聯(lián)以上抗菌藥物45張（3.69%）。

2.4 中成藥使用情況

本組被抽查的1 562張?zhí)幏?，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有部分患兒使用了中成藥，涉及品種58個。

3 討論

門診和住院處方是臨床醫(yī)療工作中的重要醫(yī)療文書之一，是臨床治療疾病的用藥依據(jù)，臨床藥師對臨床醫(yī)師開具的各類用藥處方具有審核、調(diào)劑等重要職責，藥品通知單的調(diào)配，處方的書寫、用藥種類、用藥劑量等的正確與否，直接關系到臨床對疾病的治療效果。當今，隨著臨床用藥不良反應的不斷增加，臨床合理化用藥，特別是兒科患兒多為獨生子女，其合理化用藥日益受到家長和親友們的重視。臨床合理用藥的基本概念是指臨床醫(yī)師應根據(jù)疾病種類、患者的身體狀況和藥理學理論選擇最佳、最為有效的藥物及其制劑，制定或調(diào)整用藥方案，從而采取有效、安全、經(jīng)濟的用藥措施，達到預期的治療目標。臨床合理用藥的基本要素應包括安全性、有效性和經(jīng)濟性。

3.1 兒童用藥特點與用藥注意事項

3.1.1 兒童用藥特點 藥物的作用有兩個方面，既有治療作用，也有不良反應。如今濫用解熱止痛藥和某些抗生素在一些國家和地區(qū)已成為一個極其嚴重的社會問題。兒童特別是嬰幼兒一直處于不斷生長和發(fā)育過程中，生理解剖、病理、免疫等方面有著許多與成年人明顯不同的特點，其特殊的生理和代謝特點，可影響藥物的吸收、代謝、有效性和潛在毒性。如兒童肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不完善，對藥物代謝和解毒功能較差，應用主要經(jīng)肝臟解毒的藥物易發(fā)生毒性反應[4]，正因為兒童處在生長發(fā)育時期，神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及許多臟器發(fā)育尚不完善，肝、腎的解毒和排毒功能以及血腦屏障作用也都不健全。

3.1.2 兒童用藥注意事項 兒童用藥要注意以下幾點：①給藥途徑的選擇，提倡“能口服給藥治療的不肌注，能肌注治療的不靜點給藥”。雖然注射法給藥劑量準確、起效快、不受消化液影響，但也有其不足，除注射部位消毒外，藥物的質(zhì)量、藥物的刺激性、藥物本身的毒性、輸液中的微粒和熱原等都可引起嚴重的不良反應甚至死亡。病情不嚴重時，選擇口服或肌注給藥，病情嚴重時才選擇靜脈給藥。②給藥劑量要準確，兒童給藥劑量一定要根據(jù)日齡、月齡和年齡或體重計算給藥量。因給藥量大或靜點速度過快，超過兒童的承受能力或耐受性，就有可能發(fā)生藥物不良反應。③藥物的選擇要合適，兒童一些重要器官，如肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，應避免使用毒性大的、不良反應較嚴重的藥物。④一般的感冒發(fā)熱不要開始就用抗生素，非用不可時，也應首選青霉素。需要聯(lián)合用藥時應注意藥物種類不易過多，可用可不用的藥物盡量不用。不要聯(lián)用可使毒性增加的藥物，如慶大霉素與卡那霉素聯(lián)用，聯(lián)用不僅不會增強療效和抗菌范圍，反而會增大毒性。同時，在確需使用抗生素時，不可幾個療程連續(xù)使用。⑤兒童不宜服用成人制劑。⑥用藥后要密切觀察，如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)、頭昏、惡心、嘔吐、皮疹等身體不適，應立即停藥，進行相應處理。

3.2 抗菌藥物的使用

本組被抽查的1 562張?zhí)幏剑?7.98%（1 218/1 562）的門診兒科患兒使用了抗菌藥物，針劑處方占75.03%（1 172/1 562），抗菌藥物的使用略高于衛(wèi)生部關于《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》中規(guī)定的“抗菌藥物的使用率應控制在50%以下”的要求。本組抗菌藥物的使用以單一抗菌藥物使用為主，二聯(lián)和三聯(lián)以上抗菌藥物的使用占40.80%，也顯過高?？股幬镏幸匀^孢居多，其中還有四代頭孢，進一步提醒大面積地使用限制性抗菌藥物可能引發(fā)細菌耐藥性問題。兒科常見疾病如支氣管炎、腹瀉多為病毒引起，不需用抗菌藥物。分析本組1 562張?zhí)幏娇咕幬锸褂们闆r，表明本院兒科臨床醫(yī)師重廣譜、高效抗菌藥物，不僅反映了兒科臨床醫(yī)師較少考慮藥物經(jīng)濟學因素，也反映了臨床兒科醫(yī)師們對抗菌藥物的了解程度不夠或不夠深入，用藥不合理，降低了抗菌藥物療效，加重了患兒家長或親友的經(jīng)濟負擔。針對本組門診兒科抗菌藥物使用情況，本院醫(yī)教部加強和藥劑科之間的協(xié)作和協(xié)商，制定出對不合格處方的管理制度，由藥劑科負責對兒科門診處方的審查和統(tǒng)計工作，并每月將門診兒科處方調(diào)查和統(tǒng)計結(jié)果上報醫(yī)務科，醫(yī)務科根據(jù)處方合理使用情況對兒科臨床醫(yī)師進行獎懲。

3.3 不合格處方分析及對策

本組被抽查的1 562張?zhí)幏?，不合理處方?8張，占所調(diào)查處方的3.78%（58/1 562）。分析本組門診兒科用藥不合格處方的原因主要有以下幾種情況：無臨床診斷或診斷不規(guī)范；處方類型錯誤；規(guī)格錯誤；劑量錯誤；重復用藥；用法錯誤和配伍不當?shù)取．a(chǎn)生原因及其對策：①本院現(xiàn)在以電子處方替代手寫處方，處方質(zhì)量得到很大的提高，但有時就診患者較多，日門診近5 000人次，臨床醫(yī)師工作和接診繁忙，導致部分兒科用藥處方上無臨床診斷或因軟件設置不合理的原因?qū)е缕渑R床診斷不完善和不規(guī)范，導致臨床診斷與處方用藥出現(xiàn)差異。另外，臨床用藥與年齡不符，導致該差錯的出現(xiàn)，往往是一家人共用一張就診卡，認為門診就診不能報銷醫(yī)療費用，用誰的就診卡無所謂，在臨床中出現(xiàn)了大人和小孩的就診卡互用、男性和女性的就診卡互用，從而出現(xiàn)了年齡、性別與用藥不一致。對該類不合格處方，應該告知患者或親屬，就診卡應專人專用。同時，臨床藥師應加強與兒科臨床醫(yī)師和醫(yī)院信息中心的溝通和協(xié)調(diào)，兒科臨床醫(yī)師應在處方上完整填寫臨床診斷，信息中心應在軟件設置上完善處方的臨床診斷[5]。②處方類型錯誤。本院以前的手工處方分為普通處方、兒科處方、麻醉藥品處方、急診處方4種?，F(xiàn)使用電子處方，臨床醫(yī)師在工作繁忙或?qū)﹄娮犹幏讲皇煜r，忘記在電子處方中標記急診、麻醉等字樣，造成處方類型錯誤。針對該類不合格處方，臨床藥師應加強與兒科臨床醫(yī)師的溝通和協(xié)調(diào)，完善處方類型。③兒科臨床用藥規(guī)格錯誤、劑量錯誤和用法錯誤。主要是將用藥的規(guī)格中的片劑誤為針劑或是用藥的間隔時間不合理或是低劑量給藥和（或）藥物用量過大，針對這類處方，臨床藥師應加強與兒科臨床醫(yī)師的溝通和協(xié)調(diào)，使其熟悉藥物的藥理作用和機制、藥物用法和用量。④重復用藥。一張?zhí)幏街貜褪褂猛惪咕幬?，例如慶大霉素與卡那霉素的聯(lián)用使用，不僅不會增強療效和抗菌范圍，反而會增大藥物的毒性。針對該類處方，臨床藥師應建議兒科臨床醫(yī)師選用其中一種抗菌藥物即可。⑤處方用藥配伍不當。例如，將青霉素鈉鹽加入5%葡萄糖注射液中使用，由于青霉素鈉鹽的pH值為6.0～6.8，而5%葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，pH值的改變使青霉素內(nèi)酰胺環(huán)破壞，應選用0.9%氯化鈉溶液為宜，但對于某些心功能不佳患者，為避免誘發(fā)心力衰竭，可用葡萄糖做溶媒，在2 h滴注完畢[6]。針對這類處方，臨床藥師應加強與兒科臨床醫(yī)師的溝通和協(xié)調(diào)，使其熟悉藥物的配伍禁忌。

3.4 合理用藥

合理用藥要求患者接受的藥物適合臨床需要，藥物劑量應符合患者的個體化要求，療程適當。在新修的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中，合理用藥已成為臨床藥學工作的重心。并概括為“安全、有效、經(jīng)濟”[7]。結(jié)合文獻并分析本組被抽查的1 562張?zhí)幏?，筆者認為做為臨床醫(yī)藥人員，應加強工作責任心，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，加強自身修養(yǎng)，杜絕藥品回扣，避免大處方和以盈利為目的的重復使用或較長時間不合理使用抗菌藥物，臨床藥師應針對不合格處方中出現(xiàn)的問題，及時與臨床醫(yī)師進行溝通和協(xié)商，促進合理用藥。

[1]陳磊.本院門診處方分析[J].淮海醫(yī)藥,2009,27(4):357-358.

[2]鐘振輝,張美宋.本院門診處方質(zhì)量分析[J].西北藥學雜志,2009,24(1):69-70.

[3]王亞非,張琴.本院門診處方調(diào)查分析[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(1):70-72.

[4]譚秋榮,李莉明.4392張兒科門診處方用藥分析[J].中國藥業(yè),2007,16(9):39-40.

[5]羅瑩.門診處方用藥分析[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21(8):1471-1472.

[6]裘雅玲,胡翔,鄭志燕,等.本院2007年門診處方調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2008,8(8):629-631.

[7]張靜.兒科門診處方抗菌藥物應用分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(5):782-783.