郭桂珍

（廣東省珠海第二人民醫(yī)院，廣東珠海 519020）

呼吸機(jī)通氣患者的護(hù)理

郭桂珍

（廣東省珠海第二人民醫(yī)院，廣東珠海 519020）

目的：了解呼吸機(jī)通氣患者日常護(hù)理的正規(guī)程序、注意事項(xiàng)以及機(jī)械通氣可能導(dǎo)致的相關(guān)肺炎的預(yù)防措施。方法：將符合條件的8例慢性阻塞性肺病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均常規(guī)先行輔助-控制通氣(A／C)同步間歇指令性通氣加壓力支持通氣(SIMV+PSV)，持續(xù)通氣2 d后，慢慢地下調(diào)參數(shù)，通氣3 d后將符合條件的患者拔除氣管導(dǎo)管，然后改用面罩雙水平正壓機(jī)械通氣。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組的有創(chuàng)通氣時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，總機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率降低(P<0.01)，因此成功或失敗、死亡率兩組間無(wú)明顯差異。結(jié)論：使用呼吸機(jī)通氣的呼吸科的患者都以咳嗽出現(xiàn)咳痰，胸部悶、痛，呼吸困難為主，科診斷則多半靠影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室的檢查，查詢(xún)病情歷史也很重要。呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的疾病有慢性支氣管炎，支氣管哮喘，氣胸，肺癌等，治療多以對(duì)癥治療為，主正確的護(hù)理對(duì)改善預(yù)治也有較好的作用。

呼吸機(jī)；護(hù)理；并發(fā)癥；肺炎；機(jī)械通氣

呼吸系統(tǒng)疾病是危害人類(lèi)生命健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，以慢性阻塞性肺疾?。碈OPD，簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）為主要疾病，包括慢性支氣管炎、肺氣腫、阻塞性細(xì)支氣管炎、肺血管疾病以及系統(tǒng)性并發(fā)癥等[1]。哮喘、支氣管擴(kuò)張、塵肺、肺纖維化等也是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病。呼吸系統(tǒng)疾病的治療難題在于：痰液長(zhǎng)期阻塞呼吸道，造成反復(fù)感染和呼吸阻力增大；患者肺泡內(nèi)潴留大量殘氣，二氧化碳呼不出來(lái)，氧氣自然吸不進(jìn)去，導(dǎo)致人體缺氧[2]。一般采用呼吸機(jī)對(duì)呼吸衰竭患者進(jìn)行搶救治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組為2010年2～6月本院呼吸科及ICU收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭接受有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療的患者，共4例，男2例，女2例。對(duì)照組為2010年2～6月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭接受有創(chuàng)-無(wú)刨序貫性機(jī)械通氣治療的患者回顧性病例資料，共4例，男3例，女1例。兩組患者均符合Rrochard氣管插管指征。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均常規(guī)先行輔助控制通氣(A／C)同步間歇指令性通氣加壓力支持通氣 (SIMV+PSV)，持續(xù)通氣2 d后，逐漸下調(diào)參數(shù)，通氣3 d后如符合下列條件即可拔除氣管導(dǎo)管改用面罩雙水平正壓機(jī)械通氣：①意識(shí)清楚，能配合；② 引起本次呼吸衰竭的原因被控制或去除；③ 肺部體征明顯改善，感染被控制，腋下體溫持續(xù)下降至≤37.15℃)；④ 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥；⑤停機(jī)后30 min吸氧濃度≤40.00%時(shí)血氧飽和度≥90.00%。實(shí)驗(yàn)組按照循證護(hù)理步驟執(zhí)行。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組共 4 例，通氣時(shí)間為（3.2±0.35）d，總機(jī)械通氣時(shí)間為（10.0±3.5） d，VAP 發(fā)生例數(shù)為 2 例。 對(duì)照組共 4 例，通氣時(shí)間為（5.71±3.3） d，總機(jī)械通氣時(shí)間為（12.2±3.1 ）d，VAP發(fā)生例數(shù)為7例。對(duì)比得知，實(shí)驗(yàn)組的有創(chuàng)通氣時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，總機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，VAP 發(fā)生率降低(P<0.01)，撤機(jī)成功／失敗、死亡率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 1)。

表1 兩組患者治療效果比較

3 給氧方法

這里提供兩種常用給氧方法：

3.1 正壓療法

插入氣管后，以氧濃度為75%左右開(kāi)始給氧，同時(shí)使用氧氣飽和度檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，時(shí)刻注意調(diào)整給氧濃度，令血飽和度維持在80%左右。而那些患有急性呼吸衰竭者，應(yīng)該選用1.0～1.1 kPa正壓通氣，用以保持中等的氣道壓力，達(dá)到氧的供給，也可以降低對(duì)氣道的創(chuàng)傷。

3.2 負(fù)壓療法

對(duì)另外的患者，應(yīng)用負(fù)壓脈動(dòng)振蕩氣流，直接作用于呼吸道，以排除痰液，疏通氣道，消除炎癥，進(jìn)而增加呼吸動(dòng)力，掃除氣體交換的阻礙，從而恢復(fù)正常呼吸功能的物理康復(fù)療法。負(fù)壓療法的原理可概括為：通過(guò)“負(fù)壓”來(lái)清除肺毒素，疏通氣道，徹底消除炎癥。通過(guò)“脈動(dòng)”來(lái)改善體內(nèi)肺部的微循環(huán)，增加血液中的氧交換量[3]。“負(fù)壓”和“脈動(dòng)”療法協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)自主排痰通氣，徹底祛除咳痰、氣喘、呼吸困難、氣體交換障礙等癥狀，進(jìn)而改善人體的缺氧狀況，同時(shí)激發(fā)肺潛力，并恢復(fù)肺動(dòng)力，逐步擺脫對(duì)氧療和藥物的依賴(lài)性。

4 護(hù)理心得

4.1 對(duì)于相關(guān)肺炎的防治方法

探索機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)病因素。方法：對(duì)8例機(jī)械通氣的患者下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，且對(duì)他們VAP的感染率年齡、體重、機(jī)械通氣時(shí)間等因素的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)分析。發(fā)生VAP 5例，發(fā)生率為62.50%。經(jīng)調(diào)查其主要病原菌為革蘭陰性桿菌，占87.50%，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為多見(jiàn)。由此可知，VAP的感染率與機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間有關(guān)。所以，為了預(yù)防和治療VAP以及相關(guān)感染，合理應(yīng)用機(jī)械通氣，及早撤機(jī)，合理應(yīng)用抗生素相當(dāng)重要。

4.2 解痙平喘和化痰

一般慢性支氣管炎肺氣腫和哮喘患者當(dāng)發(fā)生支氣管痙攣時(shí)主要是使用茶堿類(lèi)藥物配合溴化異丙托品和 （或）β2受體激動(dòng)劑吸入。而哮喘患者還應(yīng)同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素吸入劑。這種吸入劑有不同的給藥方法：包括定量吸入器（MDI）與經(jīng)貯納器 （spacer）吸入的干粉定量吸入和水溶液霧化吸入，然后酌情使用。痰液黏稠者可同時(shí)用鹽酸溴環(huán)己胺醇（ambroxol）口服、霧化吸入或靜脈注射[4-5]。

4.3 防止肺不張和黏膜損傷

防止肺不張和黏膜損傷，一定要注意定時(shí)更換體位和及時(shí)吸痰，時(shí)刻注意病情變化，以防止氣管內(nèi)的分泌物滯留而造成肺不張。同時(shí)，確保機(jī)械呼吸機(jī)通氣的正確使用，氣囊壓力過(guò)高時(shí)會(huì)造成氣管黏膜缺血壞死，導(dǎo)致黏膜的損傷[6]。

4.4 老年人中肥胖的治療和護(hù)理

如今相當(dāng)常見(jiàn)的中老年人肥胖者（超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重30%），會(huì)導(dǎo)致胸廓順應(yīng)性降低，肺泡萎陷，通氣儲(chǔ)備縮小和肺換氣功能衰弱。一般術(shù)后PPC（肺部并發(fā)癥）可增加2倍。中老年肥胖患者常并發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）和肥胖、低通氣綜合征。對(duì)于SAS和肥胖、低通氣綜合征患者術(shù)前和術(shù)后應(yīng)給予口鼻（或經(jīng)鼻）面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）雙水平氣道正壓（BiPAP）等治療及相關(guān)必要的藥物（如普羅替林）治療。

[1]王保國(guó).實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:79.

[2]時(shí)津葉子.機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊(cè),2001,20(12):571.

[4]吳乃君,常姬潔,高嵐,等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎高危因素的臨床探討[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,15(10):782-783.

[5]段凱生.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究近況[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2006,10(1):20.

[6] CB Cooper,DP Tashkin.Recent developments in inhaled therapy in stable chronic obstructive pulmonary disease[J].BMJ,2005,330:640-644.

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1674-4721（2010）10（a）-107-02

2010-07-13)