許衛(wèi)江，陳祖君，劉 彬，任海波，肖紅艷

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院ICU，湖北武漢 430022）

腺苷蛋氨酸治療體外循環(huán)心臟術后急性肝功能損害療效觀察

許衛(wèi)江，陳祖君，劉 彬，任海波，肖紅艷

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院ICU，湖北武漢 430022）

目的：探討腺苷蛋氨酸治療體外循環(huán)心臟直視手術后急性肝功能損害的臨床療效與機制。方法：將397例體外循環(huán)心臟手術后繼發(fā)肝功能損害的患者隨機分為治療組與對照組，兩組患者性別、年齡、治療前臨床癥狀和肝功能實驗室指標等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在常規(guī)治療基礎上，治療組給予靜滴腺苷蛋氨酸1.0 g，bid，對照組給予中成藥茵梔黃靜滴30 ml，qd。兩組均以7 d為1個療程。比較兩組治療前后總膽紅素（TBI）、直接膽紅素（DBI）、血清總膽汁酸（TBA）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）的改善情況。結果：治療組較對照組治療后血清總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBI）、直接膽紅素（DBI）明顯下降，兩組間下降差異有統(tǒng)計學有意義（P＜0.05）；丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）兩組間下降差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：腺苷蛋氨酸能夠恢復肝細胞轉甲基及轉硫基作用，從而促進黃疸消退和肝功能恢復，是治療體外循環(huán)心臟手術后急性肝功能損害的理想藥物。

腺苷蛋氨酸；體外循環(huán)；肝功能損害；療效

肝功能損害是體外循環(huán)心臟直視手術后的嚴重并發(fā)癥之一，如果治療不及時，再加上體外循環(huán)手術本身的打擊，很容易發(fā)展成為多器官功能不全（MODS），處理起來就會更加困難，病死率也會很高[1]。2008年10月～2009年10月，筆者對198例體外循環(huán)心臟直視手術后急性肝功能損害患者采用腺苷蛋氨酸針劑治療，與同期采用茵梔黃治療的199例進行對照比較，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將397例體外循環(huán)心臟直視手術后繼發(fā)肝功能損害的患者隨機分為腺苷蛋氨酸治療組（治療組）198例與茵梔黃治療組（對照組）199例，兩組患者的性別、年齡和體外循環(huán)時間見表1，心臟手術類型見表2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組給予靜滴腺苷蛋氨酸（商品名：思美泰，transmentil，雅培制藥公司生產）1.0 g，bid，連續(xù)應用 7 d；對照組給予中成藥茵梔黃靜滴30 ml，qd，同樣連續(xù)應用7 d。所有患者均在積極治療心臟病基礎上采用對癥支持治療：維護心功能、預防低氧血癥、預防感染、糾正低蛋白血癥和營養(yǎng)支持。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組心臟手術類型比較（n）

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前后總膽紅素（TBI）、直接膽紅素（DBI）、血清總膽汁酸（TBA）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）的改善情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組治療前后肝功能生化指標比較

腺苷蛋氨酸治療組較茵梔黃治療對照組治療后血清總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBI）、直接膽紅素（DBI）明顯下降，兩組間下降差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）兩組間下降差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見表 3。

2.2 藥物不良反應

治療組中有2例輸注腺苷蛋氨酸時出現(xiàn)惡心不適，減慢輸注速度后緩解；有1例應用后出現(xiàn)低鉀血癥，給予補充糾正后好轉；均未影響治療。對照組中有2例輸注茵梔黃時出現(xiàn)惡心、嘔吐反應，給予對癥處理和減慢輸注速度后緩解，也未影響治療。

3 討論

一般認為體外循環(huán)心臟直視手術后肝功能損害黃疸的發(fā)生率為10%～21%，瓣膜手術患者會更高[2]。本院心臟直視手術后肝功能損害黃疸的發(fā)生率為11.83%。體外循環(huán)心臟手術后肝功能損害發(fā)生的原因和手術中體外循環(huán)時間、手術出血多導致血制品輸入量大、術后低心排血量以及低氧血癥等因素相關[3]。臨床上往往造成肝內膽汁淤積，表現(xiàn)為黃疸、總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸等增高。持續(xù)及加重的黃疸可以在術后幾天就發(fā)展為較重的肝功能損害[4]。

腺苷蛋氨酸最初應用于臨床是20世紀80年代用于治療孕婦的肝內膽汁淤積。腺苷蛋氨酸的主要活性成分是腺苷蛋氨酸-1,4-二磺酸鹽，可以特異性治療肝內膽汁淤積。腺苷蛋氨酸能夠恢復肝細胞轉甲基及轉硫基作用[5]，從而促進黃疸消退和肝功能恢復，是治療體外循環(huán)心臟直視手術后急性肝功能損害的理想藥物。

本組資料顯示,在7 d的療程內，腺苷蛋氨酸治療組在膽汁酸、總膽紅素、直接膽紅素的下降幅度上均優(yōu)于茵梔黃治療組。腺苷蛋氨酸能夠通過多重機制，達到保護肝細胞、消退黃疸、改善肝功能的作用。靜脈外源性補充腺苷蛋氨酸，能夠恢復肝細胞為防止膽汁淤積所必需的轉甲基作用以及增加肝臟解毒物質所必需的轉硫基作用，從而達到治療肝內膽汁淤積的作用。首先，補充外源性腺苷蛋氨酸可以提高機體腺苷蛋氨酸利用度，促進肝細胞質膜磷脂甲基化，從而修復轉甲基途徑，提高了肝細胞質膜的流動性，增加了肝細胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，增加游離膽紅素的攝取，提高了膽汁分泌排泄以及流動的速度，促進了直接膽紅素的分泌與排泄[6]，達到消退黃疸的目的。

對照表3 兩組患者治療前后血液肝功能生化指標的改變（±s）

對照表3 兩組患者治療前后血液肝功能生化指標的改變（±s）

下降值=治療前值-治療后值，下降率=下降值/治療前值×100%

生化指標對照組治療前 治療后下降值 治療后下降（%）TBI（μmol/L）DBI（μmol/L）TBA（μmol/L）ALT（IU/L）AST（IU/L）66.32±5.97 48.61±6.91 52.39±7.21 96.55±20.63 85.53±11.77 27.15±4.65 17.36±3.79 20.15±3.26 46.48±13.87 41.52±12.81 40.94 35.71 38.46 48.14 48.54治療組治療前 治療后下降值 治療后下降（%）P值69.73±4.82 51.12±3.52 60.38±8.13 89.62±23.67 87.18±12.37 41.11±2.12 35.23±3.38 39.17±4.29 42.25±11.59 43.93±11.35 58.96 68.92 64.87 47.14 50.39<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

腺苷蛋氨酸還可以促進肝細胞的轉硫基作用，增加?；撬岷土蛩猁}的生成，促進牛黃酸結合膽汁酸和膽汁酸硫化，從而達到降低肝細胞毒性的作用。除此之外，腺苷蛋氨酸還有恢復丙氨化的作用，從而可以促進肝細胞復制和組織再生，進一步促進神經(jīng)細胞再生和突觸遞質的恢復。并且腺苷蛋氨酸還可以參與生成谷胱甘肽，增加肝臟谷胱甘肽的含量，從而增加肝臟的解毒能力[7]。通過上述途徑，腺苷蛋氨酸能夠在增加肝細胞解毒能力、保護肝細胞的基礎上，迅速消退黃疸，促進臨床肝功能恢復。并且臨床上每天2 g腺苷蛋氨酸的靜脈劑量也是安全的，除2例患者靜脈輸注時出現(xiàn)消化道反應和1例患者出現(xiàn)低鉀血癥外，均無其他不良反應。而中成藥茵梔黃因為具體作用機制不詳，療效不確定，因而臨床起效緩慢，本組資料也證實了這一點。茵梔黃是否可以作為腺苷蛋氨酸的輔助治療而增加臨床療效，尚需進一步研究證實。

在ALT及AST的下降幅度上，兩組資料的差異無統(tǒng)計學意義。因為體外循環(huán)心臟直視手術后的肝功能損害更多地表現(xiàn)為肝內膽汁淤積和黃疸，而肝細胞破壞導致的肝酶升高并不嚴重，隨著術后心功能的恢復和體外循環(huán)結束后肝臟灌注及氧供的改善，在通常的治療下，肝酶很快即恢復正常。

綜上所述，臨床工作中應用腺苷蛋氨酸治療體外循環(huán)心臟直視手術后的急性肝功能損害所導致的高膽紅素血癥能取得更快、更好的療效，值得臨床推廣。

[1]董培育.體外循環(huán)損傷與保護[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1-13.

[2]龔慶成.體外循環(huán)技術指導[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:89-91.

[3]許衛(wèi)江,劉彬,陳昌.體外循環(huán)心臟術后急性肝功能損害的危險因素分析[J].心血管康復醫(yī)學雜志,2008,17(4):370-372.

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[5]沈鐳,陸倫根.腺苷蛋氨酸在膽汁淤積性肝病治療中的應用[J].胃腸病學雜志,2006,11(4):190-191.

[6]Song Z,Mc Clain CJ,Chen T.S-adenosylmethionine protects against acetaminophen-induced hepatotoxicity in mice[J].Pharmacology,2004,71:199.

[7]Matsui H,Kawada N.Effect of S-adenosylmethionine on the activation,proliferation and contraction of hepatic stellate cells[J].European Journal of Pharmacology,2005,509,31-36.

Therapeutic effect of adenosylmethionine on the treatment of acute liver damage following heart surgery with cardiopulmonary bypass

XU Weijiang,CHEN Zujun,LIU Bin,REN Haibo,XIAO Hongyan
(Department of ICU,Asia Heart Hospital of Wuhan,Hubei Province,Wuhan 430022,China)

Objective:To study the clinical efficacy and mechanisms of adenosylmethionine treatment of cardiopulmonary bypass heart surgery in acute liver damage.Methods:397 cases of cardiopulmonary bypass heart surgery in patients with hepatic dysfunction were randomly divided into treatment group and control group,two groups of gender,age,pre-treatment clinical symptoms and liver functions had no statistical significant difference(P＞0.05).On the basis of conventional therapy,the treatment group

intravenous infusion of adenosylmethionine 1.0 g bid,the control group was given intravenous infusion of proprietary Chinese medicine Yin Zhi Huang 30 ml qd.Two groups both had 7 days for a course of treatment.Compared total bilirubin (TBI),direct bilirubin (DBI),serum total bile acid (TBA),alanine aminotransferase (ALT)and aspartate aminotransferase(AST)improvement before and after treatment.Results:After treatment,serum total bile acid(TBA),total bilirubin(TBI),direct bilirubin(DBI)of the treatment group decreased significantly than those of the control group,the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05);alanine aminotransferase (ALT)and aspartate aminotransferase(AST)decreased,the two groups had no statistically significant difference(P＞0.05).Conclusion:Adenosylmethionine can restore the liver cells into the role of methyl-and-sulfur-based,thereby contributing to jaundice and liver function recovery,is an ideal drug in the treatment of acute liver damage following heart surgery with cardiopulmonary bypass.

Adenosylmethionine;Cardiopulmonary bypass;Hepatic dysfunction;Therapeutic effect

R654.1

B

1674-4721（2010）10（a）-063-03

2010-07-12）