宋紅轉(zhuǎn)，俞 斌，華 瑋，陳永珍，岑 烈，顏 伶

（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院急診科，上海 200090）

低清蛋白血癥對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后的影響

宋紅轉(zhuǎn)，俞 斌，華 瑋，陳永珍，岑 烈，顏 伶

（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院急診科，上海 200090）

目的：探討血清清蛋白水平對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后的影響。方法：收集63例老年膿毒癥患者進(jìn)入EICU的APACHEⅡ評(píng)分、入EICU 24 h的血清清蛋白水平。根據(jù)血清清蛋白水平分為正常清蛋白組及低清蛋白組，比較兩組APACHEⅡ分值、平均住院時(shí)間及病死率；根據(jù)預(yù)后情況分為存活組、死亡組，比較兩組血清清蛋白水平。結(jié)果：低清蛋白組APACHEⅡ評(píng)分、平均住院時(shí)間及病死率高于正常清蛋白組（P<0.05）；死亡組血清清蛋白水平低于存活組[(32.17±18.08)%比(23.36±8.54)%，P<0.05]。結(jié)論：老年膿毒癥患者血清清蛋白水平與病情嚴(yán)重程度和病死率有密切關(guān)系，低清蛋白血癥提示預(yù)后不良。

低蛋白血癥；膿毒癥；老年人

膿毒癥是感染因素所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其來(lái)勢(shì)兇猛，病情進(jìn)展迅速，病死率高。而老年人由于其生理特點(diǎn)，器官儲(chǔ)備功能低下，致死率高達(dá)20%～40%[1]。因此，選擇合理的監(jiān)測(cè)指標(biāo)并正確解讀對(duì)臨床治療效果的觀(guān)察、預(yù)后的判斷、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重要。血清清蛋白被認(rèn)為是反映營(yíng)養(yǎng)狀況或慢性疾病危重程度的指標(biāo)之一，血清清蛋白濃度與患者的預(yù)后和病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[2-3]。為探討低清蛋白血癥對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后的影響，本文回顧性分析了63例老年膿毒癥患者的相關(guān)臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）2007年1月～2009年12月收治的膿毒癥患者63例，其中，男35例，女28例；年齡 65～90（73.55±7.15）歲；其基礎(chǔ)病主要有肺部感染 41例，血源性感染5例，腸道感染11例，泌尿系感染6例。納入標(biāo)準(zhǔn)，參照2001年華盛頓會(huì)議對(duì)膿毒癥制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫>38℃或<36℃，呼吸>20/min，脈搏>90/min，血白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L和有細(xì)菌感染的證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：原有嚴(yán)重肝、腎功能不全，免疫性疾病及惡性腫瘤；以及住院期間放棄積極治療。

1.2 方法

符合研究標(biāo)準(zhǔn)的63例患者進(jìn)入EICU給予重癥監(jiān)護(hù)，均按照膿毒癥治療規(guī)范進(jìn)行積極治療，抗生素治療，以及去除病因和對(duì)癥治療。測(cè)定患者入EICU 24 h內(nèi)的血清清蛋白水平，并進(jìn)行急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）。血清清蛋白正常值為35～50 g/L，<35 g/L為低蛋白血癥。分組，①按血清清蛋白水平分為：正常清蛋白組及低清蛋白血癥組，比較APACHEⅡ分值，平均住院時(shí)間及病死率。②以短期臨床死亡為觀(guān)察終點(diǎn)，回顧性地將患者分為死亡組和存活組，比較其血清清蛋白水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常清蛋白組與低清蛋白血癥組比較

低清蛋白組的APACHEⅡ分值、平均住院時(shí)間均高于正常清蛋白組，兩組數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，正常清蛋白組18例，死亡2例，死亡率為11.11%；低清蛋白組45例，死亡20例，死亡率為44.44%，顯然低清蛋白組的病死率明顯高于正常清蛋白組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 正常清蛋白組與低清蛋白組一般情況比較（±s）

表1 正常清蛋白組與低清蛋白組一般情況比較（±s）

正常清蛋白組低清蛋白組P值組別 例數(shù)（n）1 8 4 5-A P A C H EⅡ分值1 7.3 3±2.1 7 2 3.9 1±3.1 6<0.0 5平均住院天數(shù)（d）1 1.2 2±2.7 6 1 8.3 0±7.5 6<0.0 5死亡（n）2 2 0<0.0 5

2.2 存活組及死亡組比較

存活組的血清清蛋白水平明顯高于死亡組的血清清蛋白水平，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 存活組與死亡組的清蛋白水平比較（±s）

表2 存活組與死亡組的清蛋白水平比較（±s）

組別 例數(shù)（n） 血清清蛋白水平（g/L）存活組死亡組P值41 22-32.17±18.08 23.36±8.54<0.05

3 討論

血清清蛋白水平常被作為重要的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，早期認(rèn)為感染后低清蛋白血癥是由于營(yíng)養(yǎng)因素造成的，主張給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持，然而臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，高熱量和高氮的營(yíng)養(yǎng)支持難以糾正嚴(yán)重感染患者的低清蛋白血癥，絕大部分危重患者死亡前的血漿清蛋白都難糾正至正常水平。人們發(fā)現(xiàn)，多種類(lèi)型的重癥應(yīng)激患者，包括大手術(shù)后、創(chuàng)傷、感染患者都存在不同程度的低蛋白血癥。

目前膿毒癥患者低清蛋白血癥的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。正常情況下，清蛋白的合成和降解呈穩(wěn)態(tài)過(guò)程。膿毒癥患者機(jī)體處于急性高分解代謝狀態(tài)，應(yīng)激反應(yīng)下，細(xì)胞因子和內(nèi)分泌的作用，常導(dǎo)致廣泛的蛋白質(zhì)分解和快速、嚴(yán)重的氮耗竭，機(jī)體通過(guò)分解自體組織獲取能量。蛋白質(zhì)分解增加，腸道體細(xì)胞團(tuán)的丟失，可導(dǎo)致腸黏膜萎縮、功能受損，外源性蛋白吸收減少，而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，引起低蛋白血癥。嚴(yán)重感染時(shí)，白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF-α）等細(xì)胞因子可降低清蛋白基因的轉(zhuǎn)錄，引起肝細(xì)胞合成清蛋白下降[5]。另外，在全身炎癥反應(yīng)綜合征，大量清蛋白通過(guò)通透性增加的毛細(xì)血管，直接到達(dá)損傷組織，參與代謝，而此時(shí)清蛋白進(jìn)入損傷組織往往是單向的，這也是膿毒癥患者清蛋白快速下降的原因之一。本組資料顯示63例老年膿毒癥患者，48例存在低蛋白血癥，且死亡組的血清清蛋白水平明顯低于存活組，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明血清清蛋白的降低程度與病情有關(guān)，病情越重，血清清蛋白降低越明顯。

老年膿毒癥患者低清蛋白血癥的發(fā)生率相當(dāng)高，若不及時(shí)糾正，其病情會(huì)進(jìn)一步惡化。本組資料顯示：低清蛋白組的住院時(shí)間及病死率均高于正常清蛋白組。分析原因可能為膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良低清蛋白血癥可能損害機(jī)體的防御功能和免疫功能。血清清蛋白降低時(shí)胸腺萎縮，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，削弱機(jī)體免疫功能，并可減弱支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管收縮及咳嗽反射，減少支氣管黏膜起保護(hù)作用的黏液，呼吸道屏障防御功能受損，還可減少肺泡表面活性物質(zhì)的合成，以及導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫等一系列改變，細(xì)菌更易于吸附于呼吸道黏膜上皮，使肺部感染反復(fù)，不易控制[6]。另外，膿毒癥時(shí)，毛細(xì)血管通透性改變，血清清蛋白水平的降低，導(dǎo)致血管內(nèi)膠體滲透壓下降，體液向第三間隙和組織間隙擴(kuò)散，形成組織水腫和胸腔積液、腹水，而影響心肺循環(huán)、腸道等臟器功能，使感染不易控制。故臨床上應(yīng)高度重視并及時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以縮短患者的住院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用，提高老年膿毒癥患者的存活率。

因?yàn)檠獫{清蛋白的半衰期比較長(zhǎng)，臨床上不把它作為危重病的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。但本研究表明：低清蛋白組的APACHEⅡ評(píng)分高于正常清蛋白組，且病死率也高于正常清蛋白組。APACHEⅡ評(píng)分是國(guó)內(nèi)外使用最廣泛且最具權(quán)威的危重病患者病情、預(yù)后的評(píng)分法；分值越高，病情越重。說(shuō)明低清蛋白血癥是評(píng)估老年膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。死亡組與存活組比較，血清清蛋白水平低于存活組。這進(jìn)一步提示清蛋白水平與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，低清蛋白血癥常提示預(yù)后不良。這與Vincent JL等[7]提出低清蛋白血癥與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是影響疾病預(yù)后最重要的因素之一相符。

迄今為止，營(yíng)養(yǎng)支持與代謝調(diào)理并不能完全遏制和逆轉(zhuǎn)膿毒癥患者嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)的分解代謝狀態(tài)。對(duì)于外源性補(bǔ)充的蛋白質(zhì)，患者的保存能力很差，合理的營(yíng)養(yǎng)支持，有可能減少凈蛋白的分解，促進(jìn)蛋白的合成，改善潛在的和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)；積極控制感染，防治并發(fā)癥等。

[1]姚永明,盛志勇,林洪遠(yuǎn),等.膿毒癥定義及診斷的新認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(6):321-324.

[2]Kung SP,Tang GT,Wu CW,et al.Serum albumin concentration as a prognostic indicator for acute surgical patients[J].Chin Med J(Tai pei),1999,62:61-67.

[3]Goldwsser P,Feldman J.Association of serum albumin and mortality risk[J].J Clin Epidemiol,1997,50:693-703.

[4]Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J].Crit Care Med,2003,31(4):1250-1256.

[5]王新穎,李維勤,李寧,等.內(nèi)毒素抑制肝細(xì)胞清蛋白表達(dá)的分子機(jī)制研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(10):626.

[6]Fishman JA,Ruhin RH.Infection in organ-transplant recipients[J].N Engl J Med,1998,338(24):1741-1751.

[7]Vincent JL,Dubois MJ,Navickis RJ,et al.Hypoalbuminemia in acute illness:is there are a rationale for intervention?A meta-analysis of cohort studies and controlled trials[J].Ann Surg,2003,237(3):319.

Effect of hypoalbuminemia on prognosis of aged patients with sepsis

SONG Hongzhuan,YU Bin,HUA Wei,CHEN Yongzhen,CEN Lie,YAN Ling
(Department of Emergency Medicine,Yangpu District Central Hospital,Shanghai200090,China)

Objective:To investigate the serum albumin level on the prognosis of elderly patients with sepsis.Methods:63 elderly patients with sepsis into EICU of APACHEⅡscore,into EICU 24 hours of serum albumin level.Divided according to the normal level of serum albumin albumin albumin group and low group were compared APACHEⅡscore,average length of stay and mortality;according to prognosis into the survival group and death group,serum albumin levels were compared.Results:Low albumin group APACHEⅡscore,average length of stay and mortality was higher than nor mal albumin group(P<0.05);death serum albumin level lower than the survival group[(32.17±18.08)%compared with(23.36±8.54)%,P<0.05].Conclusions:Elderly patients with sepsis,serum albumin level and disease severity and mortality rate is closely related to hypoproteinemia poor prognosis.

Hypoproteinemia;Sepsis;Elderly

R631+.2

A

1674-4721（2010）10（a）-030-02

宋紅轉(zhuǎn)（1978-），女，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。

2010-07-12）