趙子建

(北京大學(xué)政府管理學(xué)院,北京100871)

【政治研究】

我國(guó)公共衛(wèi)生政府間責(zé)任分擔(dān)研究＊

趙子建

(北京大學(xué)政府管理學(xué)院,北京100871)

公共衛(wèi)生是政府公共服務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)公共衛(wèi)生的供給存在著總量不足、分配不均、效率低下等嚴(yán)重問(wèn)題,究其原因在于政府間責(zé)任分擔(dān)的不明確、不合理,而解決問(wèn)題的關(guān)鍵在于從體制和法制兩條路徑入手,建立中央、省、市、縣合理的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。

公共服務(wù);公共衛(wèi)生;政府責(zé)任分擔(dān)

一、公共衛(wèi)生政府間責(zé)任分擔(dān)的一般理論與實(shí)踐

(一)公共衛(wèi)生的界定

在國(guó)際文獻(xiàn)中,公共衛(wèi)生,無(wú)論是在政治學(xué)還是在經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域,都是一個(gè)通用的概念,通常以Public Health作為對(duì)應(yīng),指以 Promotion(健康促進(jìn))、Prevention(疾病預(yù)防)和 Pretection(健康保護(hù))為目的的一種制度、學(xué)科和實(shí)踐活動(dòng)。

在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中,2003年以前,學(xué)術(shù)界對(duì)公共衛(wèi)生的關(guān)注并不多,對(duì)公共衛(wèi)生的界定也具有明顯的狹義取向①對(duì)于公共衛(wèi)生的界定,國(guó)際上也有廣義與狹義之分,狹義的界定通常只包括疾病控制、婦幼保健、計(jì)劃免疫、預(yù)防性健康體檢等一系列公共性較強(qiáng)的衛(wèi)生服務(wù)。廣義的界定是從全社會(huì)的視角看待公共衛(wèi)生問(wèn)題,并由社會(huì)力量共同承擔(dān)公共衛(wèi)生責(zé)任?！，F(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)辭典(1998年)把公共衛(wèi)生界定為:“以社會(huì)為對(duì)象……通過(guò)宏觀調(diào)控協(xié)調(diào)社會(huì)力量,改善社會(huì)衛(wèi)生狀況,提高全民健康水平的一種社會(huì)管理職能。”顯然,這是把公共衛(wèi)生理解為政府的一項(xiàng)管理職能,具有明顯的狹義界定的特征。2003年以后,公共衛(wèi)生慢慢與國(guó)際接軌。2003年7月28日,國(guó)務(wù)院副總理吳儀在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上把公共衛(wèi)生界定為“組織社會(huì)共同努力,改善環(huán)境衛(wèi)生條件,預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行,培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式,提供醫(yī)療服務(wù),達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)人民身體健康的目的”。這一界定指出了公共衛(wèi)生的服務(wù)范圍、長(zhǎng)期目標(biāo)和政府職能,勾畫出了我國(guó)公共衛(wèi)生的整體框架,與國(guó)際界定的高度與視角基本都是一致的。

最近幾年,國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)公共衛(wèi)生的界定在2003年的基礎(chǔ)上并沒(méi)有太大的突破,主要研究成果集中在以下幾個(gè)方面:對(duì)公共衛(wèi)生社會(huì)性的界定;對(duì)公共衛(wèi)生目標(biāo)的界定;對(duì)公共衛(wèi)生范圍和分類的界定;對(duì)公共衛(wèi)生功能的界定。本文借鑒已有的研究成果,結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況和國(guó)際公共衛(wèi)生發(fā)展的前沿,對(duì)公共衛(wèi)生作如下界定:第一,從本質(zhì)上看,公共衛(wèi)生已經(jīng)不僅僅是醫(yī)學(xué)或管理學(xué)方面的問(wèn)題,而是一種綜合型社會(huì)問(wèn)題。第二,從范圍上看,公共衛(wèi)生應(yīng)至少包括四個(gè)方面:環(huán)境衛(wèi)生、公共醫(yī)療衛(wèi)生、公共衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系建設(shè)和公共衛(wèi)生宣傳、教育和科研。第三,從功能上看,公共衛(wèi)生的核心任務(wù)是保護(hù)和促進(jìn)健康,其他功能如干預(yù)、控制、合作、教育等都是為這兩項(xiàng)功能服務(wù)。第四,從公共衛(wèi)生的實(shí)現(xiàn)方式來(lái)看,不能僅局限于政府,市場(chǎng)與社會(huì)也是完全可以選擇的。

(二)發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家公共衛(wèi)生的責(zé)任分擔(dān)

發(fā)達(dá)國(guó)家公共衛(wèi)生的責(zé)任分擔(dān)基本按照“市場(chǎng)化”、“社會(huì)化”和“地方優(yōu)先”的原則來(lái)確定。全國(guó)性的公共衛(wèi)生政策、公共衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)督、全國(guó)性的公共健康促進(jìn)活動(dòng)等,主要由中央(聯(lián)邦)來(lái)承擔(dān)。公共衛(wèi)生的分散決策和管理、疾病控制等主要由州及地方政府承擔(dān)(詳細(xì)情況見表1)。在有些單一制國(guó)家,出于均等化的考慮,中央(聯(lián)邦)政府還會(huì)向州及地方政府轉(zhuǎn)移支付一部分經(jīng)費(fèi)[1]。

表1 發(fā)達(dá)國(guó)家政府公共衛(wèi)生職責(zé)分工

與發(fā)達(dá)國(guó)家不同,眾多發(fā)展中國(guó)家公共衛(wèi)生的責(zé)任分擔(dān)往往與“社會(huì)化”、“市場(chǎng)化”和“地方優(yōu)先”的一般原則相距甚遠(yuǎn),主要是因?yàn)檫@些國(guó)家的市場(chǎng)規(guī)模、市場(chǎng)發(fā)育程度、社會(huì)自治能力、政府的成熟程度還遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到通過(guò)市場(chǎng)和社會(huì)就能夠保證公共衛(wèi)生供給總量和效率的程度。但從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)可以看出,發(fā)展中國(guó)家公共衛(wèi)生責(zé)任主要集中在中央政府,集中程度比發(fā)達(dá)國(guó)家高得多,中央政府承擔(dān)公共衛(wèi)生總支出的70%以上(詳細(xì)情況見表2)。

表2 發(fā)展中國(guó)家政府公共衛(wèi)生支出分擔(dān)

二、當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生政府間責(zé)任分擔(dān)的概況與特征

(一)我國(guó)公共衛(wèi)生政府間責(zé)任分擔(dān)的法律和行政規(guī)定

在我國(guó)現(xiàn)行的法律和行政規(guī)定中,涉及公共衛(wèi)生政府間職責(zé)劃分的主要有三個(gè):一是《中華人民共和國(guó)憲法》;二是《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)行分稅制財(cái)政管理體制的決定》(1993年12月);三是《國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)財(cái)政部關(guān)于完善省以下財(cái)政管理體制有關(guān)問(wèn)題意見的通知》(2002年12月)。

《中華人民共和國(guó)憲法》第89條規(guī)定:國(guó)務(wù)院“領(lǐng)導(dǎo)和管理教育、科學(xué)、文化、衛(wèi)生、體育和計(jì)劃生育工作”。第107條規(guī)定:縣以上各級(jí)人民政府“依照法律規(guī)定的權(quán)限,管理本行政區(qū)域內(nèi)的經(jīng)濟(jì)、教育、科學(xué)、文化、衛(wèi)生、體育、民政、司法、計(jì)劃生育等行政工作”。“鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的人民政府執(zhí)行本級(jí)人民代表大會(huì)的決議和上級(jí)國(guó)家行政機(jī)關(guān)的決定和命令,管理本行政區(qū)域內(nèi)的行政工作”。這兩條規(guī)定對(duì)公共衛(wèi)生政府間責(zé)任分擔(dān)進(jìn)行了籠統(tǒng)的劃分,原則上確定了我國(guó)公共衛(wèi)生以集權(quán)為主,實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)管理”的管理體制。

1994年,國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于實(shí)行分稅制財(cái)政管理體制的決定》,對(duì)各級(jí)政府應(yīng)承擔(dān)的公共服務(wù)責(zé)任作了進(jìn)一步說(shuō)明:中央財(cái)政主要承擔(dān)安全、外交、調(diào)整經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、協(xié)調(diào)地區(qū)發(fā)展等方面的支出,地方財(cái)政則主要承擔(dān)本地區(qū)政權(quán)運(yùn)轉(zhuǎn)以及地區(qū)經(jīng)濟(jì)、事業(yè)發(fā)展所需的支出(詳細(xì)情況見表3)。

表3 分稅制財(cái)政體制中央、地方財(cái)政支出劃分表

(二)我國(guó)公共衛(wèi)生政府間責(zé)任的實(shí)際劃分

憲法和相關(guān)法規(guī)對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生政府間責(zé)任劃分作出了原則性規(guī)定,但這些規(guī)定顯然過(guò)于籠統(tǒng)?，F(xiàn)實(shí)中,中央政府的責(zé)任一直沒(méi)有明確,地方政府則根據(jù)預(yù)算自主權(quán),一般按照行政隸屬關(guān)系分擔(dān)責(zé)任。根據(jù)最新的研究報(bào)告和統(tǒng)計(jì)資料,結(jié)合我們對(duì)公共衛(wèi)生范圍的界定,我們對(duì)當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生政府間責(zé)任的實(shí)際分擔(dān)情況作如下總結(jié):

第一,責(zé)任劃分非常模糊且各地區(qū)別明顯。這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:1.憲法和相關(guān)法規(guī)對(duì)政府間責(zé)任分擔(dān)并沒(méi)有明確的說(shuō)明;2.中央主要依靠政策變動(dòng)對(duì)各層級(jí)政府的責(zé)任進(jìn)行調(diào)整,但這種調(diào)整的隨意性較大,調(diào)整的內(nèi)容每年都在變化,缺乏一種制度化、公式化的調(diào)整方案;3.省級(jí)以下各級(jí)政府責(zé)任劃分不統(tǒng)一。理論上,省級(jí)以下政府“下管一級(jí)”,但實(shí)際上,在我國(guó)的行政體制中,有的地方實(shí)行市管縣,有的地方實(shí)行省管縣,同一層級(jí)的政府可能會(huì)被賦予不同的責(zé)任,再加上區(qū)域發(fā)展不均衡,政府能力有區(qū)別,因而在不同的地方,政府實(shí)際責(zé)任劃分差別較大。

第二,責(zé)任下移。這主要表現(xiàn)在:1.從支出責(zé)任來(lái)看,中央除了負(fù)擔(dān)全國(guó)性的公共衛(wèi)生宣傳、教育和科研之外,在2004年以前,幾乎全部的公共衛(wèi)生責(zé)任都由地方政府承擔(dān)。2004年以后,中央通過(guò)國(guó)家發(fā)改委的基建投資和財(cái)政部的專項(xiàng)資金對(duì)中西部地區(qū)的改水改廁、鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助、國(guó)家級(jí)貧困縣孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩、眼科兒科婦產(chǎn)科“三五工程”等公共衛(wèi)生項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)助,但補(bǔ)助的范圍很小,中西部地區(qū)其他公共衛(wèi)生項(xiàng)目仍然由地方政府負(fù)擔(dān)。而在東部地區(qū),公共衛(wèi)生責(zé)任基本全部由地方承擔(dān)。2.從支出結(jié)構(gòu)上看,地方政府公共衛(wèi)生支出占到全國(guó)公共衛(wèi)生支出的90%以上(近10年來(lái)的平均水平在93%左右),盡管在2003年以后,中央加大了對(duì)地方的轉(zhuǎn)移支付,中央支出在全國(guó)支出中的比重略有上升,但轉(zhuǎn)移支付的規(guī)模太小,對(duì)整體支出格局的影響并不大。在地方政府的支出結(jié)構(gòu)中,省級(jí)政府的支出只占到總支出的20%左右,而市縣兩級(jí)政府承擔(dān)了總支出的70%以上,市縣兩級(jí)政府成為公共衛(wèi)生責(zé)任的主要承擔(dān)者①?gòu)?998年至2007年,中央支出在公共衛(wèi)生總支出中的比例分別為4.31,3.99,4.96,8.44,3.83,7.73,9.14,8.68, 8.92,6.59?？蓞⒖钾?cái)政部社會(huì)保障司《全國(guó)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出情況表》(2005年),2005年以后數(shù)據(jù)可參考財(cái)政部網(wǎng)站相關(guān)數(shù)據(jù)。。3.從國(guó)際比較上看,地方政府承擔(dān)了公共衛(wèi)生責(zé)任的90%以上,這與國(guó)際慣例明顯不符。在發(fā)達(dá)國(guó)家,地方政府(包括州、省)承擔(dān)公共衛(wèi)生責(zé)任的平均水平在50%左右,發(fā)展中國(guó)家的平均水平也只在70%左右,這表明我國(guó)地方政府事實(shí)上擔(dān)負(fù)著相當(dāng)沉重的責(zé)任。

第三,責(zé)任缺位。這主要表現(xiàn)在以下幾方面: 1.政府衛(wèi)生支出(包含公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生)占GDP比重僅為5%左右,遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平,甚至低于世界的平均水平②高收入國(guó)家近十年的平均水平約為9.7%,中等收入國(guó)家的平均水平約為6.2%,世界平均水平約為5.5%。。2.中央政府公共衛(wèi)生支出占中央財(cái)政總支出比例僅為1%左右(2007年的最高水平為1.15%),地方政府公共衛(wèi)生支出占地方財(cái)政總支出的比重僅為4.5%左右(2007年最高水平為4.85%),這兩個(gè)指標(biāo)均低于世界平均水平。3.投入狀況與公共衛(wèi)生發(fā)展的需要之間存在明顯差距。長(zhǎng)期的投入不足導(dǎo)致的公共衛(wèi)生資源的人均占有量、人均享受水平遠(yuǎn)不能滿足老百姓的需要[2]。4.公共衛(wèi)生投入效率低。投入效率低是由投入總量不足和投入結(jié)構(gòu)不合理兩方面因素造成的,這加劇了政府責(zé)任缺位[3]。

第四,責(zé)任履行方式單一。這主要表現(xiàn)在:1.資金來(lái)源單一,除了個(gè)別服務(wù)收取成本費(fèi)之外,公共衛(wèi)生投入幾乎全部來(lái)源于政府。而在許多發(fā)達(dá)國(guó)家,除政府投入外,居民還可以通過(guò)公共團(tuán)體收取少量會(huì)費(fèi),提供婦幼保健、計(jì)劃免疫、健康教育等方面的服務(wù)。2.資金的使用方式單一。我國(guó)公共衛(wèi)生資金一般直接投向政府興辦的非盈利機(jī)構(gòu),服務(wù)購(gòu)買非常少見,而許多發(fā)達(dá)國(guó)家,購(gòu)買服務(wù)已經(jīng)成為一種非常重要的公共衛(wèi)生供給方式。3.責(zé)任主體單一。公共衛(wèi)生責(zé)任實(shí)際上可以進(jìn)一步細(xì)化,比如可以細(xì)化為公平責(zé)任和效率責(zé)任,公平責(zé)任可以由政府或社會(huì)組織來(lái)承擔(dān),效率責(zé)任則可以由市場(chǎng)來(lái)承擔(dān)。但我國(guó)公共衛(wèi)生責(zé)任并沒(méi)有進(jìn)一步細(xì)化,直接后果是由政府承擔(dān)公共衛(wèi)生的全部責(zé)任[4]。

三、當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生政府間責(zé)任分擔(dān)現(xiàn)狀的成因分析

政府間責(zé)任分擔(dān)的模糊多變和不合理不僅使我國(guó)遲遲難以建立健全的公共衛(wèi)生投入體制,而且造成投入不均、效率低等一系列嚴(yán)重問(wèn)題。本文認(rèn)為,其背后隱藏著深刻的體制和法制方面的原因。

(一)集權(quán)下的政府自利與各層級(jí)政府之間不對(duì)稱博弈

政治體制是政府間責(zé)任分擔(dān)的首要決定因素。我國(guó)是單一制國(guó)家,政治和人事權(quán)高度集中于中央和上級(jí)政府,盡管地方也分得一部分財(cái)權(quán),但這些權(quán)力實(shí)際上附屬于政治與人事權(quán)。在高度集權(quán)的分權(quán)模式下,中央和上級(jí)往往是既得利益者,在權(quán)力運(yùn)行機(jī)制不完善、行政人員具有自我建構(gòu)本性的作用下,它們普遍存在自利取向[3]。在這種分權(quán)模式下,下級(jí)政府實(shí)際上主要向上級(jí)負(fù)責(zé),而不必然向老百姓負(fù)責(zé),然而這種負(fù)責(zé)也不是一種完全的負(fù)責(zé),因?yàn)榉謾?quán)是客觀存在的,而且上下級(jí)之間由于信息不對(duì)稱也存在委托——代理關(guān)系問(wèn)題。因此,總的來(lái)說(shuō),即使是在高度集權(quán)的體制下,上級(jí)政府對(duì)下級(jí)政府也不可能實(shí)現(xiàn)完全約束,下級(jí)政府也普遍存在自利取向。

各層級(jí)政府的自利取向是它們?cè)跈?quán)力分割博弈中的主要行為模式,這種行為模式如果具有一個(gè)有效的制度作為博弈規(guī)則的話,按照博弈論的基本原理,最終的結(jié)果將是雙方利益的最大化。但實(shí)際上,在我國(guó)現(xiàn)行體制中,下級(jí)政府根本沒(méi)有與上級(jí)政府進(jìn)行博弈的制度平臺(tái),即下級(jí)沒(méi)有與上級(jí)討價(jià)還價(jià)的權(quán)力。所以,我國(guó)行政體制內(nèi)下級(jí)政府與上級(jí)政府的利益博弈實(shí)際上是一種非對(duì)稱博弈,這種博弈的結(jié)果必然是上級(jí)政府把財(cái)權(quán)層層上調(diào),而把事權(quán)層層下放。

(二)準(zhǔn)財(cái)政聯(lián)邦制下的公共治理問(wèn)題

盡管權(quán)力與責(zé)任的分配并不合理,但從財(cái)權(quán)和事權(quán)的獨(dú)立性上看,我國(guó)財(cái)政體制尚可以看成是準(zhǔn)財(cái)政聯(lián)邦制[3]。在準(zhǔn)財(cái)政聯(lián)邦制下,地方公共事務(wù)的治理屬于地方自治的范疇,治理水平取決于治理方式。有效的治理方式一方面可以推動(dòng)政府責(zé)任下移,另一方面也可以對(duì)政府責(zé)任進(jìn)一步分割,彌補(bǔ)由于權(quán)力配置不合理所造成的缺位和低效等方面的問(wèn)題。在公共衛(wèi)生的治理中,除政府本身之外,政府可選擇的治理方式無(wú)外乎兩種:市場(chǎng)和社會(huì)。但是在我國(guó),由于社會(huì)發(fā)展程度的限制,這兩種方式都不足以成為一種有效的責(zé)任分擔(dān)力量。市場(chǎng)機(jī)制本身在我國(guó)發(fā)展并不完善,在公共領(lǐng)域的應(yīng)用可能會(huì)帶來(lái)尋租等嚴(yán)重問(wèn)題[5]。通過(guò)社會(huì)力量的自我組織代替政府履行職能是社會(huì)力量分擔(dān)政府責(zé)任的主要方式,但這種方式以穩(wěn)定成熟的社會(huì)分層和發(fā)達(dá)的公民社會(huì)為基礎(chǔ),顯然這些條件在我國(guó)并不具備。

在發(fā)達(dá)國(guó)家,發(fā)達(dá)的市場(chǎng)和社會(huì)可以讓中央政府放心地把責(zé)任推向地方,同時(shí)也可以為地方政府分擔(dān)責(zé)任,所以,地方政府優(yōu)先才會(huì)成為政府間責(zé)任分擔(dān)的一條重要原則。但在我國(guó),準(zhǔn)財(cái)政聯(lián)邦制下財(cái)權(quán)與事權(quán)嚴(yán)重不匹配,再加上公共治理水平低,地方政府優(yōu)先必然產(chǎn)生嚴(yán)重的責(zé)任缺位。

(三)法制不健全下的政府短期行為

在國(guó)際上,公共衛(wèi)生的政府間責(zé)任劃分主要是通過(guò)立法來(lái)確定。例如,美國(guó)聯(lián)邦以列舉事權(quán)的方式對(duì)聯(lián)邦和各州的事權(quán)劃分提出了大致的框架和原則。德國(guó)《基本法》和《財(cái)政憲法》對(duì)各層級(jí)政府的事權(quán)和相應(yīng)的財(cái)權(quán)作了原則性規(guī)定。日本戰(zhàn)后的憲法和地方財(cái)政法也詳細(xì)規(guī)定了中央和地方的事權(quán)范圍和支出責(zé)任。就連一些發(fā)展中國(guó)家如印度、阿根廷、墨西哥等也都是如此。

我國(guó)的憲法和相關(guān)法規(guī)雖然對(duì)公共衛(wèi)生政府間責(zé)任劃分作了原則性規(guī)定,但這些規(guī)定太過(guò)籠統(tǒng),尚不足以成為政府間責(zé)任劃分的明確依據(jù)。中央和地方迄今為止所有的責(zé)任劃分都是根據(jù)中央和地方的“決定”、“通知”和“條例”來(lái)執(zhí)行。這其中,中央政府由于政治和行政上的權(quán)威地位,往往對(duì)責(zé)任劃分方案有主要的決定權(quán)。責(zé)任調(diào)整也不經(jīng)過(guò)全國(guó)人大和地方人大,主要在政府之間由行政渠道解決[3]。由于政府間責(zé)任劃分缺乏明確的法律依據(jù),上級(jí)政府可以比較隨意地調(diào)整責(zé)任分配,因而上級(jí)政府必然會(huì)將責(zé)任逐漸下移,而無(wú)論是中央還是地方,都把這種調(diào)整看成是隨時(shí)可能變化的短期行為。

四、進(jìn)一步改革完善公共衛(wèi)生政府間責(zé)任分擔(dān)的基本原則

對(duì)于如何進(jìn)一步改革完善我國(guó)公共衛(wèi)生政府間的責(zé)任分擔(dān),專家學(xué)者們已經(jīng)提出了許多原則,如受益原則、效率原則、行動(dòng)原則和技術(shù)原則,財(cái)權(quán)事權(quán)匹配原則和法制原則,集權(quán)分權(quán)結(jié)合、公平效率兼顧的原則[7]。本文在這些觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國(guó)實(shí)際,提出如下基本原則。

(一)省市兩級(jí)政府優(yōu)先,中央扶助、縣級(jí)補(bǔ)充原則

為實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生事權(quán)與財(cái)權(quán)的基本統(tǒng)一,根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況并借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)改革當(dāng)前以市縣財(cái)政為主的公共衛(wèi)生支出體系,建立以省市財(cái)政為主、中央財(cái)政為輔、縣級(jí)政府補(bǔ)充的財(cái)政支出體系。中央、省、市、縣各級(jí)政府的分擔(dān)比例應(yīng)該調(diào)整為:中央負(fù)擔(dān)全部公共衛(wèi)生財(cái)政支出的20%,省負(fù)擔(dān)30%,市負(fù)擔(dān)30%,縣負(fù)擔(dān)20%。

(二)均等化優(yōu)先,效率兼顧原則

限于經(jīng)濟(jì)水平和政府財(cái)力,我國(guó)目前尚無(wú)力提供與發(fā)達(dá)國(guó)家同等水平的公共衛(wèi)生服務(wù),但各級(jí)政府應(yīng)該在有效的財(cái)政支出和轉(zhuǎn)移支付的支撐下,努力實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)基本均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)[6]。為此,中央和省級(jí)政府應(yīng)該擴(kuò)大對(duì)農(nóng)村和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付,調(diào)整轉(zhuǎn)移支付結(jié)構(gòu),市縣政府應(yīng)積極籌集匹配資金,完善資金使用監(jiān)控,保證供給效率。

(三)政府直接供給優(yōu)先,市場(chǎng)和社會(huì)補(bǔ)充原則

政府承擔(dān)公共衛(wèi)生的供給責(zé)任,這是世界各國(guó)的普遍做法,也是我們應(yīng)該始終堅(jiān)持的原則,但這并不意味著政府只能直接供給服務(wù)。因此,我們應(yīng)改革現(xiàn)有的供給體制,適當(dāng)引入市場(chǎng)力量和社會(huì)組織,這一方面可以調(diào)動(dòng)地方的積極性,另一方面也可以提高效率。當(dāng)然,政府也不能因此而推卸責(zé)任,應(yīng)該盡快完善市場(chǎng)化和社會(huì)化的操作規(guī)程和相關(guān)制度,提高公共治理水平。

(四)多樣性原則

我國(guó)區(qū)域間發(fā)展懸殊,東部地區(qū)和中西部地區(qū)的巨大差距決定了不同地區(qū)對(duì)公共衛(wèi)生的需求和偏好并不同,也決定了各地方提供服務(wù)的能力有差別,因此應(yīng)當(dāng)給各地方留下一定的自主空間,應(yīng)當(dāng)允許不同地區(qū)在保證公共衛(wèi)生供給水平和均等化程度的基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整公共衛(wèi)生的投入規(guī)模和責(zé)任分擔(dān)比例。

(五)法制原則

這包含兩個(gè)層面的要求:一是政府間公共衛(wèi)生責(zé)任的劃分必須以某種法律的形式固定下來(lái),例如憲法、預(yù)算法、財(cái)政法等等。政府間責(zé)任的調(diào)整(包括調(diào)整程序)也要以法律的形式固定下來(lái)。二是各層級(jí)政府的公共衛(wèi)生責(zé)任應(yīng)當(dāng)由本級(jí)立法機(jī)構(gòu)(人大)立法來(lái)確定,其執(zhí)行情況也應(yīng)接受法律監(jiān)督。

[1]馮顯威,陳曼莉.現(xiàn)代公共衛(wèi)生的概念、特征及發(fā)展方向研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2005,(8):12.

[2]邱五七.公共衛(wèi)生概念的歷史演進(jìn)與思考[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志,2006,(6):42.

[3]金碚.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù):具有社會(huì)公益性的經(jīng)濟(jì)私人品[J].江西社會(huì)科學(xué),2009,(5):7.

[4]呂筠,李立明.我國(guó)疾控和監(jiān)督體系職能與現(xiàn)代公共衛(wèi)生體系職能內(nèi)涵的比較[J].中國(guó)公共衛(wèi)生管理,2006, (5):366.

[5]劉勇政,張坤.我國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公共財(cái)政支出問(wèn)題研究[J].經(jīng)濟(jì)師,2008,(2):74-75.

[6]汪金鵬.我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生體系現(xiàn)狀及宏觀改革措施[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2006,(3):59-60.

[7]龍興海,向小丹.公關(guān)政策評(píng)估制度化建設(shè)芻議[J].云夢(mèng)學(xué)刊,2009,(5):75.

(責(zé)任編輯:吳凌霄)

A Study of China’s Inter-governmental Shar ing of Responsibility of Public Higenie

ZHAO Zi-jian
(School of Government Management,Peking University,Beijing 100871,China)

Public higenie is an impo rtant part of public services.Fo r a long time,the supp ly of public higenie in China has been a serious p roblem,such as lack of total,uneven distribution and inefficient supp ly,and so on.The reason is that the intergovernmental sharing is not clear and unreasonable.The solutions lie in two aspects,namely institution building and legal system s building,and must start w ith the establishment of reasonable burden-sharing mechanism among central,p rovincial,city and county governments.

public services;public health;government burden sharing

book=2010,ebook=38

D63

A

1671-0304(2010)03-0038-05

2010-02-15

趙子建(1976-),男,安徽宿州人,北京大學(xué)政府管理學(xué)博士生,主要從事政府管理理論方面的研究。