沙 瑾 劉 軍 李永瑾

(廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科,玉林市 537000)

顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(microendoscopic disectomy,MED)具有微創(chuàng)、組織創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少、對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞輕微、效果確定、身體康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[1],對(duì)于多個(gè)節(jié)段椎間盤突出的治療,其優(yōu)點(diǎn)更為突出 。由于手術(shù)操作要避免損傷硬膜囊和神經(jīng)根,便于術(shù)者在術(shù)中、術(shù)后觀察神經(jīng)功能,這就要求患者術(shù)中清醒無痛,觸及神經(jīng)有反應(yīng),術(shù)畢患肢可有自主運(yùn)動(dòng)。但由于多個(gè)節(jié)段的手術(shù)時(shí)間長,術(shù)中追加麻醉藥,這就對(duì)麻醉提出了較高的要求。我院自開展此類手術(shù),為了滿足手術(shù)要求,將羅哌卡因硬膜外阻滯應(yīng)用于術(shù)中,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

表 1 兩組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間評(píng)定

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 100例擇期行 MED手術(shù)的患者,男性69例,女性 31例。 ASAⅠ ～Ⅱ級(jí),年齡 28～62歲,平均(36±13.5)歲,體重 42～78 kg,平均(56±9.7)kg,身高 155～173cm,平均(161±3.6)cm。術(shù)前診斷椎間盤突出癥,L3～4、L4～5 46例,L4～5、L5～S1 54例,檢查肝腎功能均在正常范圍。心電圖示 ST～T段改變 16例,心動(dòng)過速 8例,心動(dòng)過緩 6例,右束枝傳導(dǎo)阻滯 11例,其中伴高血壓 26例?；颊邿o硬膜外麻醉禁忌證,無酰胺類局麻藥過敏史。采用隨機(jī)雙盲法分為 A組和 B組,每組 50例,每組患者性別、年齡、體重、身高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。均在側(cè)臥位下完成手術(shù),手術(shù)歷時(shí) 90～150min,術(shù)后無 1例并發(fā)癥。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前予 30 min安定 5 mg、阿托品0.5 mg,入室后建立一條外周靜脈 ,左側(cè)臥位下行硬膜外穿刺,穿刺點(diǎn)高于手術(shù)部位 2～3個(gè)間隙,向頭端置管 3.5 cm,再擺至手術(shù)要求的側(cè)臥位(因手術(shù)部位行X光定位,不可仰臥),硬膜外注入 2%利多卡因 5 mL試驗(yàn)量,觀察 5～10 min,出現(xiàn)麻醉平面后,A組注入 0.5%羅哌卡因 10 mL,B組注入 0.5%布比卡因 10mL(追加量根據(jù)痛覺消失平面間隔 5 min分次給入,共 10 mL),阻滯平面達(dá)T6后開始手術(shù),阻滯平面滿意,均于 1 h后加 5 mL追加量,直至完成手術(shù),術(shù)中常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩持續(xù)低流量給氧。

1.3 監(jiān)測(cè)及觀察指標(biāo) 入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈氧(Sp O2),圍術(shù)期出現(xiàn)低血壓(低于基礎(chǔ)壓的 25%),心動(dòng)過緩(低于 50次/min),呼吸抑制(Sp O2<95)均給予對(duì)癥處理觀察指標(biāo)。感覺阻滯評(píng)定:用針刺測(cè)定感覺阻滯平面,給藥后 5 min內(nèi)每分鐘測(cè)定 1次,以后每 5 min測(cè)定 1次,直至手術(shù)開始(切皮)。手術(shù)開始后每 10 min測(cè)定1次感覺消失平面。記錄感覺阻滯起效時(shí)間(從首次注射藥物至最高平面感覺消失時(shí)間)和感覺阻滯平面上界(以脊髓階段表示)。運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)定按 Bromage評(píng)分評(píng)定:0分:髖、膝、踝關(guān)節(jié)均可運(yùn)動(dòng);1分:大腿不能對(duì)抗重力,但能運(yùn)動(dòng)膝和踝關(guān)節(jié);2分:雙膝以上不能運(yùn)動(dòng),但能運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié);3分:髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(以 Bromage評(píng)分為 1分判定)為從首次注射藥物至出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯的時(shí)間。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定疼痛效果,手術(shù)結(jié)束后讓患者自行評(píng)估:0分為無痛,10分為巨痛,<3分為優(yōu),3～5分為良,>5分為差。記錄用藥前、阻滯平面達(dá) T6水平時(shí)間、阻滯平面固定時(shí)間、Bromage評(píng)分為 1分時(shí)的 BP、HR、SpO2和術(shù)后隨訪有無惡心、嘔吐、尿潴留等不良表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以 x±s表示,采用單因素方差分析或t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 兩組性別、年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間、硬膜外局麻藥總用量及靜脈輔助用藥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯及麻醉質(zhì)量評(píng)定 A組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比 B組晚,維持時(shí)間比 B組短(P<0.05)。但兩組 T6阻滯時(shí)間、感覺阻滯上界差異均無顯著性(P>0.05)。見表 1。Bromage評(píng)分及鎮(zhèn)痛效果,見表 2。

表 2 兩組最大運(yùn)動(dòng)程度和疼痛比較 [n1,n2=50;n(%)]

2.3 血流動(dòng)力學(xué)變化 在整個(gè)手術(shù)過程中,A組患者的心率、收縮壓和舒張壓較用藥前無顯著改變,B組收縮壓在感覺阻滯平面達(dá)上界及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)有明顯降低(P<0.05),而心率和舒張壓無明顯改變(P>0.05)。見表 3。

表 3 兩組不同時(shí)間心率、收縮壓、舒張壓變化 (n1,n2=50)

2.4 藥物不良反應(yīng) A組和 B組分別有 1例、2例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng),未作特殊處理隨即消失。B組有 1例患者出現(xiàn)術(shù)后右下肢無任何感覺及不能運(yùn)動(dòng)長達(dá) 2 h,4 h后感覺運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

3 討 論

MED手術(shù)多采用俯臥位,而我院采用側(cè)臥位,這可以減少術(shù)中俯臥位對(duì)呼吸、循環(huán)的影響,便于麻醉輔助藥物的使用,增強(qiáng)了麻醉管理的安全性及患者的舒適度。MED手術(shù)視野小,定位較困難,為了避免損傷神經(jīng),要求患者清醒,在分離組織和神經(jīng)時(shí),觸及有反應(yīng)。術(shù)后患者可主動(dòng)配合,活動(dòng)患側(cè)腳趾和踝關(guān)節(jié)以觀察神經(jīng)功能。而多節(jié)段 MED手術(shù),因手術(shù)時(shí)間長,操作較一個(gè)節(jié)段復(fù)雜,手術(shù)結(jié)束后觀察神經(jīng)功能則尤為重要。局麻雖可滿足以上觀察指標(biāo),卻因手術(shù)時(shí)間長、鎮(zhèn)痛不完全,患者難以耐受而不選之。腰麻阻滯完全,止痛效果確切,對(duì)于手術(shù)時(shí)間長的就不易調(diào)控,且運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被完全阻滯,不利于神經(jīng)功能的觀察。全麻則需行“喚醒”試驗(yàn),麻醉配合水平要求較高,往往造成躁動(dòng)、術(shù)中知曉、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等缺點(diǎn),喚醒質(zhì)量、時(shí)機(jī)也難以掌握,延長了手術(shù)時(shí)間,不被大多數(shù)醫(yī)生采用[2]。通過本組研究證實(shí),連續(xù)硬膜外麻醉可使患者清醒、無痛,可滿足較長時(shí)間的手術(shù),運(yùn)用羅哌卡因后更利于神經(jīng)功能的觀察,是多節(jié)段MED手術(shù)的最佳麻醉方式。

羅哌卡因是近幾年應(yīng)用于臨床的一種新型長效的局麻藥,其結(jié)構(gòu)、藥效與藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與布比卡因相似[3],然而其中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟毒性較布比卡因低[4],且對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的阻滯較輕[5]。羅哌卡因的低脂溶性可能使該藥對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)具有差異阻滯的效果,特別是在較低濃度下,此效果更為明顯[6]。本研究應(yīng)用 0.5%的羅哌卡因,其運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較晚于相同濃度的布比卡因,運(yùn)動(dòng)阻滯程度弱于布比卡因,但感覺阻滯平面上界和起效時(shí)間無明顯差異,術(shù)中脊神經(jīng)刺激反應(yīng) A組與B組相比較有顯著性差異,術(shù)中、術(shù)后A組按外科醫(yī)生要求活動(dòng)患側(cè)下肢 49例(98%),而 B組僅 32例(64%),有顯著性差異。所選研究對(duì)象為下肢手術(shù)病人,對(duì)肌松要求較低,兩組麻醉滿意度分別為98%和 96%,均可滿足手術(shù)要求,達(dá)到滿意的麻醉效果,兩種藥物不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異。本研究結(jié)果表明,兩種藥物藥效學(xué)相似,都可滿足手術(shù)要求,但羅哌卡因的藥理學(xué)特性與 MED術(shù)要求完善鎮(zhèn)痛、可運(yùn)動(dòng)下肢及不需要完全的肌松相吻合,且因術(shù)中加一次追加量,對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能的判定,其更顯出明顯的優(yōu)越性。通過本研究結(jié)果還顯示,羅哌卡因低位硬膜外麻醉對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響更輕微,提高了麻醉的安全性,其明顯的感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯的特點(diǎn),將之運(yùn)用于多節(jié)段的MED術(shù)中,既可達(dá)到滿意的麻醉效果,又可滿足外科醫(yī)生要求術(shù)后活動(dòng)下肢的要求,提高了手術(shù)安全性,值得在臨床推廣和應(yīng)用。

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