唐維凱

（桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見的急危重癥之一，其病死率、致殘率均較高。由于血腫占位效應及后來啟動的一系列病理機制，給周圍神經(jīng)組織帶來嚴重損傷，因此手術治療已被大家所接受。而高血壓腦出血的外科治療中手術方式的選擇對傷口愈合非常重要，為探討手術方式對高血壓腦出血患者病情恢復的影響，自2003年1月－2009年6月我科共收治102例高血壓腦出血患者，其中80例符合入選標準?，F(xiàn)分組進行對照研究，將結果報道如下：

1 臨床資料

患者80例，其中男49例，女31例，年齡24歲～81歲（平均64歲）；均為急性起??；術前血壓160 mmHg～220 mmHg /90 mmHg～140 mmHg。均經(jīng)CT證實，血腫量超過手術指證。兩組患者的年齡、性別、出血量比較均無明顯差異（P＞0.05），且均伴有不同程度的意識障礙。

2 納入標準

納入標準：①據(jù)1995年中華醫(yī)學會神經(jīng)科學會全國第四屆腦血管病學術會議制定的“各類腦血管病診斷要點”[1]確診為高血壓腦出血的病人；②首次發(fā)病；③部位：幕上；④頭顱CT示除腦干外其他部位出血，幕上出血量≥20 ml，幕下出血量≥10 ml（血腫量按多田公式計算）。[2]

3 排除標準

排除小腦，腦干出血，排除腦血管畸形和動脈瘤等自發(fā)性出血，排除重要臟器功能不全，消化性潰瘍及凝血功能障礙等。

4 分組和治療方法

（1）納入標準的高血壓腦出血患者，在征得患者及家屬同意的前提下，隨機分為微創(chuàng)血腫穿刺抽吸組（A組）和小骨窗開顱血腫清除組（B組）。

（2）治療方法：入選患者血壓控制在≤24/16 kPa之后，在CT值測定為66 Hu～85 Hu的情況下，A組40例，進行微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術；B組40例給予小骨窗開顱血腫清除術。

（3）血腫平均CT值測定：CT機為GE－8型。測定血腫CT值，選擇最大血腫層面2層～3層，于每個層面內(nèi)均衡選取9個點位（三條橫線或三條豎線上各取三點）的CT值，最后計算其算數(shù)平均值。[3]

（4）A組采用YL－1型針形碎吸器進行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除，并配合常規(guī)治療。具體步驟如下：①穿刺定位：以術前頭顱 CT所示的最大層面中心為靶點，徒手定位，在避開血管集中區(qū)和重要腦功能區(qū)的前提下，盡量選擇距離靶點最近的位置；②選擇穿刺針：根據(jù)靶點中心至穿刺點的距離選擇不同規(guī)格的穿刺針；③操作步驟：常規(guī)消毒，局麻，將穿刺針固定于顱鉆上，鉆透顱骨和硬腦膜，卸下顱鉆，拔出鉆頭，換上頭部圓鈍的塑料針芯，緩慢的將針刺入血腫中心（即靶點），退出針芯，用塑料帽將穿刺針尾端堵上，在側管上連接注射器，用＜5 ml的負壓抽吸，擰下塑料帽，插入針形碎吸器，用冰生理鹽水反復沖洗血腫腔（每次注入的鹽水量不超過5 ml），直至變?yōu)榍鍥鰹橹?，這樣可將血腫的半固態(tài)部分清除，沖洗完畢后，留置引流管，無菌敷料包扎。術后2 h放開引流管，以后每日沖洗血腫1次，連續(xù)引流3 d～5 d，待頭顱CT證實血腫已完全吸收后可拔出穿刺針，消毒包扎穿刺點。術后繼續(xù)控制血壓，抗生素預防感染，并適量應用脫水藥物及其他防治并發(fā)癥的藥物和腦細胞保護劑。

B組全部在全麻的情況下根據(jù)影響學定位，距血腫最近體表處做直切口，長約6 cm，直達顱骨。鉆孔后形成直徑約3 cm的骨窗，呈星芒狀切開硬腦膜，于腦表面無血管區(qū)穿刺。證實血腫后，切開腦皮質(zhì)至血腫腔吸引清除血腫，同時止血（對已形成的血腫包膜不宜勉強去除，避免引起再出血）；生理鹽水沖洗血腫腔，查無活動出血后，止血紗布或明膠海綿鋪于血腫腔壁，縫合硬膜及頭皮各層。對于合并腦室出血患者則采用單側或雙側腦室穿刺置管，于術后進行尿激酶灌洗引流。

（5）統(tǒng)計學處理：統(tǒng)計學資料以x±s表示，采用t檢驗，率的比較采用x2檢驗。

5 結果

（1）臨床療效：①近期療效：發(fā)病后1個月兩組FAM評分比較見表1；②遠期療效：發(fā)病后 6個月兩組日常生活運動能力評定（Barthel指數(shù)）比較見表1。

表1 FAM評分及Barthel指數(shù)比較

（2）安全性比較。80例患者中共發(fā)生再出血9例，其中A組7例，再出血發(fā)生率為17.50 %，B組2例，再出血發(fā)生率為5.00 %。兩組比較有明顯差異（p＜0.05）。

6 討論

腦出血的外科治療的目的是清除血腫，減輕神經(jīng)組織損傷，最大限度恢復神經(jīng)功能。目前腦出血的外科治療以鉆孔血腫抽吸引流術和開顱血腫清除術為主。[4][5]兩種術式各有利弊。鉆孔術以其損傷小為特點，但常因術前血腫性狀不明確致不能有效抽吸血腫而效果不佳；開顱術因清除血腫徹底，止血確切為優(yōu)點，但損傷較大。

早期手術可以盡早解除血腫對周圍腦組織的壓迫，緩解繼發(fā)性腦損傷，有助于減少血腫分解產(chǎn)物及其他介質(zhì)對周邊缺血半暗帶腦組織細胞毒性損傷和促血腫形成。然而由于患者存在個體差異，紅細胞比積、凝血及溶血功能等機體內(nèi)環(huán)境的差異，血腫變化過程中各階段持續(xù)時間不同，因而單純以發(fā)病時間做為判斷血腫性狀的依據(jù)，有可能存在誤差。

在此次研究中，我們采用平均CT值是66 Hu～85 Hu做為手術治療時機。這是因為在CT檢查中，CT值可作為表達組織密度的統(tǒng)一單位。血腫在 CT上的密度取決于以下因素：①紅細胞的比積；②血紅蛋白的濃度；③血凝塊的收縮；④血凝塊溶解和降解。血液溢出血管后，紅細胞發(fā)生凝聚和破裂，血紅蛋白釋出，其CT值可達85 Hu～90 Hu。腦出血后，血腫發(fā)生聚集—凝固—收縮—溶解—吸收的變化過程。血腫性狀發(fā)生改變，血紅蛋白的濃度隨之發(fā)生改變，血腫 CT值亦將發(fā)生相應改變，所以血腫CT值能夠反映血腫性狀（液態(tài)或固態(tài)）。平均CT值在66 Hu～85 Hu的患者約85 %～95 %的血腫為液性。[6]

對80例高血壓腦出血患者的對比研究，可以看出小骨窗開顱血腫清除組短期和長期療效與微創(chuàng)穿刺抽吸組無明顯差異。這可能和在平均CT值在66 Hu～85 Hu的患者約85 %～95 %的血腫為液性。微創(chuàng)血腫清除術一般對稀薄液性狀態(tài)下的血腫清除效果較好有關。再出血率明顯低于微創(chuàng)血腫穿刺抽吸組。這可能與小骨窗開顱血腫清除組直視下清除血腫徹底，較快解除血腫壓迫，止血確切有關。[7][8]

1 中華神經(jīng)科學會、中華神經(jīng)外科學會、腦血管疾病分類.中華神經(jīng)科雜志，1996.29（6）：376

2 Fei Z, Zhang X, Song SJ.Seconday insults and outcomes in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl, 2005. 95:265～267

3 毛小林.高血壓性腦出血血腫CT值測定與手術方式選擇[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009.8（4）：358

4 Montes JM, Wong JH, Fayad PB, et al.Stereotactic computed tomographic－guided aspiration and thrombolysis of intracerebral Hematoma: Protocol and preliminary experience [J]. Stroke, 2000.31（4）: 834～840

5 Nshihara T, Teraoka A, Morita A, et al. A transparent sheath for endoscopic surgery and its application in surgical evacuation of spontaneous intracerebral hematomas: Technical note[J]. J Neurosurg, 2000.9（32）:1053

6 毛小林.高血壓腦出血血腫性狀與CT值關系的臨床研究[J].中華臨床新醫(yī)學，2005.5（3）：231

7 張隴平、左明武、陳寧軍.微創(chuàng)小骨窗手術治療高血壓腦殼核出血58例[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2007.6（9）：141

8 韓 光.90例顱內(nèi)血腫小骨窗開顱術的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008.46（6）：49～50