梁四維 張海霞 劉光輝

(1.同濟大學附屬同濟醫(yī)院呼吸內(nèi)科; 2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院急診內(nèi)科 上海 200065)

胸腔積液是由肺、胸膜和多種肺外疾病所致的一種常見臨床癥狀。無論在門急診或住院患者中,胸腔積液患者都有增多趨勢,而且其病因構成比也呈現(xiàn)出多樣化的特點。病因診斷直接影響患者的療效及預后,故有必要復習胸腔積液的病因。我院呼吸內(nèi)科、急診觀察室自2007～2008年收治87例胸腔積液患者,對其病因分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組87例住院患者均通過胸片或胸部CT和(或)胸腔B超確診為胸腔積液,其中男48例,女39例,年齡14～85歲,平均年齡41.3歲。其中83例患者經(jīng)胸腔穿刺確定病因診斷,另4例患者因不適合胸腔穿刺或穿刺失敗而根據(jù)臨床資料和其它輔助檢查推測胸腔積液病因。所有胸腔積液按Light診斷標準判定為漏出液或滲出液。

1.2 胸腔積液的病因分類(表1)

1.3 臨床特點

結核性胸膜炎所致的胸腔積液患者41例,占47.12%,居首位。結核性胸膜炎起病多較急,伴午后潮熱、干咳、夜間盜汗等癥狀,部分早期出現(xiàn)胸痛。隨著胸水增多,患者同時出現(xiàn)胸悶、憋氣、喘息等呼吸系統(tǒng)癥狀和胸腔積液征。胸部X線及B超可確定胸腔積液存在。實驗室檢查:白細胞增高不明顯,血沉增快。胸水性質(zhì):為滲出性草黃色居多,個別有血性或乳糜性,糖含量<2.8mmol/L,胸水中白細胞總數(shù)多在(0.5～2)×109/L。急性期以中性粒細胞占多數(shù),慢性期以淋巴細胞為主。腫瘤性胸腔積液19例,占21.84%。以中老年居多?；颊咧饕憩F(xiàn)為胸悶、氣促、胸痛,刺激性咳嗽,痰中帶血等。胸水為滲出性,量多,發(fā)展迅速,呈血性胸水,或先為草黃色,后為血性。其他原因胸腔積液16例,占18.4%,其中肺栓塞4例,占4.6%。肺栓塞患者主要表現(xiàn)為呼吸困難,胸痛,胸腔積液都在肺栓塞病灶同側,胸水量不多,性質(zhì)均為滲出液。

表1 87例胸腔積液患者的病因構成比

2 討論

胸腔積液病因眾多。由于受到不同時期、地區(qū)、年齡等因素的影響,以及受醫(yī)院臨床檢驗方法的限制,不同醫(yī)院所觀察結果不同。本組87例胸腔積液患者中病因前3組依次為結核性、腫瘤性、心功能衰竭。結核性胸膜炎占47.12%,已成為首要病因,但低于國內(nèi)類似文獻報道。結核性胸膜炎是機體處于高度過敏狀態(tài),對結核菌素和其蛋白成分出現(xiàn)高反應的胸膜炎癥,是原發(fā)及繼發(fā)感染結核而累及胸膜的結果,與結核性滲出液中纖維蛋白、細胞碎片的阻塞和組織炎癥對淋巴管外的壓迫有關。結核性胸膜炎常見低熱、乏力、盜汗、咳嗽、氣促,血沉增快,大部分患者胸腔積液呈草綠色。胸水中的淋巴細胞比例都高于85%,腺苷脫氨酶(ADA)可見升高。此外,γ干擾素的敏感性和特異性均較ADA高[1],而ADA與溶菌酶/血清溶菌酶之比聯(lián)合檢測對結核性胸腔積液診斷的敏感性高達99%[2]。

本組腫瘤性胸腔積液19例(21.84%),其中肺癌最多見,其次為乳腺癌。其中滲出液15例,經(jīng)液基細胞學檢測發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞,失去手術指征。其余4例為漏出液,胸水中未找到腫瘤細胞。腫瘤患者漏出性胸水原因為腫瘤患者受累的腫大淋巴結造成胸膜腔內(nèi)液體回流吸收障礙或阻塞性肺炎導致肺不張,胸膜腔負壓增高或患者營養(yǎng)不良,低蛋白血癥時胸腔毛細血管內(nèi)血漿膠體滲透壓下降。其中1例肺鱗癌患者,胸部CT提示右側少量胸膜腔積液,右下肺占位伴肺不張。在B超定位下行胸膜腔穿刺術,胸水液基細胞學檢查未到腫瘤細胞,亦無腫瘤其它遠處轉移證據(jù),轉外院成功行肺癌切除術。由此可見腫瘤性胸腔積液并非手術的絕對禁忌證。心力衰竭11例(12.64%),均為漏出液,多有右心衰竭的臨床表現(xiàn),單側胸腔積液3例,雙例胸腔積液8例,經(jīng)強心、利尿等治療可緩解。因入選患者未統(tǒng)一行胸水CEA檢查,故本文未將胸水CEA作為統(tǒng)計指標。胸腔積液中癌胚抗原超過20μg/L或胸腔積液與血清癌胚抗原比值超過1則提示惡性胸腔積液,其敏感度91%,特異度92%,已作為鑒別良、惡性胸腔積液的首選項目之一[3]。

本組胸腔積液患者中肺栓塞有4例(4.60%),胸水量相對少。但都表現(xiàn)為呼吸困難癥狀與胸腔積液量不相符。血氣分析均表現(xiàn)為過度通氣,2例表現(xiàn)為I型呼吸衰竭?；颊咝碾妶D僅表現(xiàn)為竇性心動過速,D-D二聚體輕度升高。最終經(jīng)急診行螺旋CT肺動脈顯像(CTA)確診為肺栓塞。且患者無休克表現(xiàn),確診后經(jīng)皮下注射足量低分子肝素治療后好轉出院。

胸腔積液治療效果和預后關鍵在于病因診斷,近年來隨著免疫抑制機體人群(糖尿病患者,艾滋病患者,應用免疫抑制劑患者等)增多,結核性胸膜炎仍穩(wěn)居胸腔積液病因首位。近年來隨著人口老齡化,腫瘤的患病率穩(wěn)步上升。對于確診胸部腫瘤伴有胸腔積液的患者,不宜盲目判定為“已失去手術指證”。應該最大限度爭取行胸膜腔積液病理學檢查,可能從中發(fā)現(xiàn)一部分患者腫瘤細胞未累及胸膜。目前肺栓塞已公認為常見致死性疾病,對于不明原因呼吸困難伴少量胸腔積液的患者,一定要考慮“肺栓塞”可能,力爭早發(fā)現(xiàn),早治療。

[1]Aoe K,Hiraki A,Murakami T,et al.Diagnostic significance of Interferon～yin tuberculous p leural effusions[J].Chest,2003,123:740～744.

[2]孫耕耘.胸腔積液的診斷與治療進展[J].臨床肺科雜志,2005,10(2):141～142.

[3]周一平,葉又蓁,孫志強,等.909例胸腔積液病因與診斷分析[J].新醫(yī)學,2005,36(6):327.