賈海峰

CT引導腦立體定向血腫清除術治療顱內(nèi)血腫于 1978年被首次報道,現(xiàn)已廣泛應用于臨床。高血壓腦出血立體定向血腫清除術操作簡便,創(chuàng)傷小,血腫清除率高,血腫靶目標定位精確度高,對高齡、高危、一般情況差不能耐受全麻者及大腦深處或小腦、腦干血腫患者,可及時行血腫吸除減壓已成為降低高血壓腦出血病死率的重要手段。有報道采用立體定向血腫清除術治療高血壓腦出血療效明顯優(yōu)于直視手術和保守治療[1],而術后護理具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 40例高血壓性腦出血患者,其中,男25例,女 15例,年齡 42～78歲,平均 58.3歲,均有明確高血壓病史,入院時血壓均有異常升高 175～225/100～135mmHg;昏迷 5例、昏睡 11例、嗜睡 17例、清醒 7例。根據(jù) Glasgow評分:3～8分 4例,8～10分 24例,10～12分 12例,均經(jīng)頭顱螺旋 CT檢查,出血量按多田公式計算,出血量20～50ml27例,50～100ml13例。患者均于發(fā)病后 6～48h內(nèi)手術。

1.2 方法 入院后對患者立即采取脫水、營養(yǎng)腦細胞、控制血壓及預防相關并發(fā)癥等常處理措施。同時進行各項術前準備,完畢后安裝立體定向儀定位架,然后行頭顱 CT掃描,在掃描圖像上確定靶點,并測定靶點 X、Y、Z坐標值,安裝穿剌弓架,按靶點 X、Y、Z坐標值安裝穿刺針,調(diào)整穿刺針方向。一般選取額部中線旁、發(fā)標內(nèi)為穿刺點,局麻后錐顱成功,指示標記歸零后推入穿刺針。首先適量抽吸血腫,清除部分血腫能達到一定減壓目的后放入引流管,用縫線在頭皮固定引流管,外接三通管及引流袋,自三通管向血腫內(nèi)注入尿激酶5～10萬 U閉管,包扎牢固。術后復查頭 CT,根據(jù)殘存血腫量大小決定 1次/6h～12h,向血腫內(nèi)注入尿激酶 5～10萬 U使血腫液化,閉管 3～4h后開放引流,之后每天復查 1次頭顱CT,根據(jù)血腫清除情況決定拔管。

2 結(jié)果

本組通過全面監(jiān)護及綜合護理,完全自理 21例,部分自理 10例,完全喪失生活自理能力 5例,植物狀態(tài) 1例,死亡 3例 (其中 2例因再出血腦疝形成,1例并發(fā)肺部嚴重感導致呼吸衰竭)。

3 術后護理

3.1 心理護理 術后患者意識轉(zhuǎn)清但失語、肢體偏癱、生活不能自理等問題可使患者產(chǎn)生孤單、悲觀、急躁、焦慮甚至厭世心里,由于住院時間長,恢復不理想,患者和家屬也易產(chǎn)生厭煩心里。護士要主動與家屬溝通,做好健康教育指導,取得其理解和信任,樹立其治療疾病的信心,逐漸養(yǎng)成患者的健康行為[2]。護理人員做到每次操作時應向患者及家屬解釋清楚,取得合作與信任,做到動作輕柔、態(tài)度和藹、主動熱情,進行心里疏導,減輕緊張憂慮情緒,給于必要的生活護理,指導家屬在生活上對患者充分照顧。請即將治愈出院的同種患者介紹愈后情況以減輕患者的心理壓力,如術后疼痛或焦慮出現(xiàn)睡眠障礙時可給予鎮(zhèn)靜劑和止痛劑。

3.2 血腫腔引流管護理 血腫腔引流管接無菌引流袋,引流袋宜低于頭部 15～20cm。過高不利于引流,且管內(nèi)液體易反流入顱內(nèi)引起顱內(nèi)感染;過低會產(chǎn)生“拔罐”效應[3],使血腫腔負壓過大發(fā)生再出血。在護理中避免頭部晃動過大,以免引流管脫落。外出檢查時應夾閉引流管,防止液體反流入顱內(nèi)。及時記錄引流液的量和顏色性質(zhì),每天更換引流袋。引流管口敷料保持干燥,每天更換 1次。

3.3 病情觀察和預防再出血

3.3.1 嚴密觀察病情和顱內(nèi)壓監(jiān)測。術后行心點監(jiān)護,嚴密觀察生命體征及肢體運動情況,記出入量。密切觀察瞳孔,及時發(fā)現(xiàn)提示腦疝的先期表現(xiàn),尤其在注射尿激酶 48h內(nèi)。如果出現(xiàn)意識障礙加重,雙側(cè)瞳孔不等大,光反射消失,或心率和呼吸緩慢,均提示再出血或腦疝的可能,應及時通知醫(yī)生并給予脫水等對癥搶救措施。

3.3.2 嚴密監(jiān)測并控制血壓。術后嚴密注意血壓的變化,給于降壓藥,可靜脈給藥,清醒者可口服。心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓30～60min監(jiān)測 1次。靜脈用藥選擇硝酸甘油或消普鈉生理鹽水稀釋后微量泵注入,根據(jù)血壓調(diào)整注入速度。血壓控制在140～160/90～100mmHg,血壓不能降太快或太低,否則造成腦供血不足,加重腦組織損害。

3.4 預防并發(fā)癥 臨床上常見的并發(fā)癥有肺部感染、消化道出血、深靜脈血栓、壓瘡等。積極鼓勵清醒患者咳痰,對昏迷較深、痰液多而黏稠者應及早行氣管切開,氣管切開患者氣管黏膜易干燥,分泌物黏稠易形成痰栓。有實驗證明,肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[4]。因此,氣管切開后用微量注射泵持續(xù)向氣管內(nèi)滴注濕化液,2～4ml/h同時配合霧化吸入 2～3次/d。本組有些患者因痰液較多,且肺呼吸音減弱氧飽和度下降,經(jīng)氣管纖支鏡下吸痰并注入抗生素,痰液引流通暢,提高了抗感染治療效果。對于進食困難的患者盡早給于留置胃管,鼻飼流質(zhì)飲食,每次鼻飼前抽出胃液觀察及時發(fā)現(xiàn)咖啡樣物,注意觀察患者的嘔吐物、大便,對有柏油樣便或嘔吐咖啡樣物的患者及時報告醫(yī)生,行潛血檢查,以確定是否有應急性潰瘍的發(fā)生。加強翻身、營養(yǎng),注意皮膚清潔,防止壓瘡的發(fā)生。被動鍛煉肢體,必要時抬高下肢促進血液回流,防止下肢靜脈血栓的發(fā)生。

3.5 康復護理 早期注意并保持床上的正確體位,有助于預防或減輕痙攣姿勢的出現(xiàn)和加重。在患者生命體征穩(wěn)定神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后 48h即可開始早期康復,協(xié)助患者被動活動肢體及按摩,靜態(tài)時肢體放置于功能位?；顒訒r先大關節(jié)后小關節(jié),幅度由小漸大,用力要適當,避免引起患者疼痛、關節(jié)損傷及脫位。

1 王忠誠.高血壓腦溢血預后影響因素與分析 [J].中華神經(jīng)外科雜志,1990,6:73-75.

2 薛欣.護士健康教育專職化、專業(yè)化處探 [J].實用狐貍雜志,2002,18(12):61.

3 孫樹杰,劉欣,聶志余,等.微創(chuàng)置管吸引術治療高血壓腦出血[J].急診醫(yī)學,2000,9(2):84-87.

4 龔孝竣,俞美定.重度顱腦損傷患者的臨床監(jiān)護 [J].中華護理雜志,1996,31(5):270-271.