王雪芹

隨著老齡化人口與吸煙人群的增多及空氣環(huán)境污染,慢性肺疾病及其并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率均不斷提高。因此積極原發(fā)病治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者尤為重要。為此,我們對(duì)近年來(lái)收治的慢性肺疾病合并營(yíng)養(yǎng)不良患者 30例的治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 30例患者中,男 21例,女 9例,年齡63～78歲,平均 67.8歲。首次入院者 12例,有 2次以上住院史者 18例。入院時(shí)所有患者均有咳嗽、咳痰、氣喘、口唇紫紺、食欲減退或納差癥狀。27例痰液較多,3例以干咳為主。肺內(nèi)散在干濕性啰音 26例,廣泛濕啰音及哮鳴音 4例,伴雙下肢水腫 16例。心電圖示竇性心動(dòng)過速 23例,心肌缺血 17例,束支傳導(dǎo)阻滯 3例,肺型 P波 12例。胸片示肺內(nèi)廣泛病變,其中慢阻塞性肺疾病 19例,慢性支氣管炎并感染 7例,陳舊性肺結(jié)核并感染 2例,支氣管擴(kuò)張并感染 2例。入院前化驗(yàn)血清白蛋白正常者18例,低蛋白血癥 12例 (檢測(cè)清蛋白結(jié)果為 26～34g/L)。血鉀、血鈉、血氯正常者 16例,11例低血鈉并低血鉀 (血鈉 125～132mmol/L、血鉀 2.9～3.3mmol/L),3例低血鉀為 3.2mmol/L。

1.2 方法 所有患者均給予抗感染、合理氧療 (必要者機(jī)械通氣),糾正電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。根據(jù)患者動(dòng)、靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定血氨、血尿素氮水平,靜脈補(bǔ)充脂肪乳和 (或)人血漿白蛋白,增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)改善低蛋白血癥。適當(dāng)給予維生素、微量元素。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食并加強(qiáng)呼吸功能鍛煉。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)上述治療,病情均有不同程度的減輕。7例治療后病情加重出現(xiàn)時(shí)間為入院后 4h～1周,分別為誘發(fā)心絞痛1例,急性心力衰竭 1例,呼吸衰竭 4例 (并多源性室性期前收縮 3例,2例進(jìn)展為肺性腦病),死亡 1例?；?yàn)均出現(xiàn)低蛋白血癥,最低 20g/L,血鉀血鈉進(jìn)一步降低,血鈉 115～125mmol/L,血鉀2.0～3.0mmol/L。

3 討論

3.1 本組治療過程中進(jìn)一步加重的原因 (1)排痰困難.慢性咳嗽憋喘,使痰液干涸成為痰痂,貼于氣管壁上,但氣管尚通暢。補(bǔ)液后,痰痂濕化膨脹,堵塞小氣道?；颊咭驙I(yíng)養(yǎng)不良無(wú)力排痰,而吸痰管又不能到達(dá)小氣道,致使患者肺功能急劇下降,出現(xiàn)呼吸衰竭及肺性腦病。 (2)稀釋性低蛋白及低鈉、低鉀血癥。長(zhǎng)期進(jìn)食不足,出現(xiàn)血液濃縮。補(bǔ)液后出現(xiàn)稀釋性低蛋白血癥及低血鈉,低血鉀,造成組織細(xì)胞嚴(yán)重水腫,腦細(xì)胞水腫可導(dǎo)致昏迷,心肌細(xì)胞水腫導(dǎo)致心力衰竭,血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,加重微循環(huán)障礙。低鉀血癥可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。(3)血漿膠體滲透壓升高過快。對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥患者補(bǔ)充未稀釋的人血漿白蛋白,導(dǎo)致血漿膠體滲透壓升高過快,使血容量短時(shí)間內(nèi)迅速上升,其衰竭的心臟不堪重負(fù)而加重心力衰竭[1]。過快升高的膠體滲透壓可導(dǎo)致組織細(xì)胞脫水,誘發(fā)或加重昏迷。

3.2 預(yù)防病情加重的方法 (1)做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。對(duì)痰少的肺病患者,補(bǔ)液的同時(shí)做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備,密切觀察患者病情變化,及時(shí)翻身拍背促痰液排出,保持呼吸道通暢。一旦出現(xiàn)呼吸衰竭,立即行氣管插管及呼吸支持。 (2)注意保護(hù)內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定性。即使化驗(yàn)電解質(zhì)正常,補(bǔ)液時(shí)也應(yīng)注意補(bǔ)充鉀、鈉以維持晶體滲透壓的穩(wěn)定。營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥,盡量不直接應(yīng)用人血白蛋白,適量給予血漿與脂肪乳,或?qū)椎鞍紫♂尯笤儆?可使膠體滲透壓在穩(wěn)定中逐步提高,使血容量逐漸恢復(fù)正常。 (3)注意控制輸液速度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫。(4)補(bǔ)足熱量、維生素及微量元素。

慢性肺疾病穩(wěn)定期營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率約占二成,而急性期營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可超過半數(shù)。體質(zhì)指數(shù)是評(píng)估慢性阻塞性肺疾病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)獨(dú)立因素[2]。營(yíng)養(yǎng)不良可使患者骨骼肌和膈肌萎縮,直接損害患者呼吸肌力量和膈肌功能,使患者通氣動(dòng)力減弱。此外營(yíng)養(yǎng)不良影響患者細(xì)胞免疫功能,使患者抗感染能力下降。因此注重對(duì)慢性肺疾病患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療,是決定患者治療成敗的關(guān)鍵,在補(bǔ)充血漿蛋白的同時(shí)補(bǔ)足熱量,是防止自身蛋白分解的重要措施,從而維護(hù)組織器官的功能。但靜脈營(yíng)養(yǎng)治療須注意避免引起高碳酸血癥及高滲性昏迷,對(duì)糖尿病患者或老年病患者尤應(yīng)注意。

1 王吉耀.內(nèi)科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1020.

2 陳美玉,湯彥.慢性阻塞性肺疾病療效評(píng)估指標(biāo)的現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(7):1022-1024.