裴國棟，劉喜春

(大同市第三人民醫(yī)院外科，山西大同 037008）

髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)臨床研究進(jìn)展

裴國棟，劉喜春

(大同市第三人民醫(yī)院外科，山西大同 037008）

髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)是指通過重新植入能夠牢固固定的新假體并且恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖形態(tài),從而緩解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗而致的疼痛,改善關(guān)節(jié)功能.但翻修術(shù)技術(shù)復(fù)雜，對手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，對適應(yīng)證的選擇、骨缺損的程度、移植骨及假體的選擇和固定的了解是必要的.本文總結(jié)了近年來全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中假體的選擇和固定及骨缺損的修復(fù)重建的相關(guān)研究進(jìn)展.

全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù) 關(guān)節(jié)造型術(shù) 骨水泥

目前，由于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)在臨床上已廣泛開展，且全髖置換術(shù)后生存期延長，許多患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙，對此，關(guān)節(jié)翻修術(shù)旨在通過重新植入能夠牢固固定的新假體，并且恢復(fù)關(guān)節(jié)的解所剖形態(tài)，從而緩解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗而致的疼痛，改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[1].本文綜述全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的修復(fù)重建及假體的選擇和固定的相關(guān)研究.

1 骨缺損的分類

骨質(zhì)的缺損是髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的主要問題，骨缺損分類系統(tǒng)對術(shù)前預(yù)測骨缺損情況、選擇合適的假體、制定較恰當(dāng)?shù)闹亟ǚ桨赣兄匾笇?dǎo)意義.髖臼骨缺損分類有AAOS、Paprosky和Gross 3種，股骨骨缺損的分型較一致，目前臨床多采用AAOS推薦的骨缺損分類系統(tǒng)分類.

2 骨缺損的骨移植技術(shù)

嚴(yán)重骨溶解、大量骨質(zhì)丟失患者在翻修術(shù)中需行骨移植，目前翻修術(shù)中多采用顆粒植骨(morseledraft)技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為使用生物學(xué)固定髖臼假體時(shí)，由于顆粒性移植骨為一種直徑5～10 mm的碎的松質(zhì)骨，移植顆粒骨被髖臼試模擠壓致密，良好充填髖臼內(nèi)壁的節(jié)段性骨缺損和腔性骨缺損，在很薄的骨皮質(zhì)壁上形成內(nèi)襯，并被皮質(zhì)骨包容.術(shù)后可以較快完成血管化過程和加強(qiáng)破骨細(xì)胞誘導(dǎo)的塑型重建過程，能顯著提高植骨融合率[2].研究表明，對于髖臼骨缺損，采用顆粒骨打壓植骨，同時(shí)加強(qiáng)臼杯及骨水泥技術(shù)固定植骨組織，臨床效果滿意[3].對于年輕患者的髖臼骨缺損，打壓植骨后選擇骨水泥臼杯是一種可靠而且有效的重建技術(shù).研究表明，皮質(zhì)骨顆粒在重吸收階段仍能保持較高的強(qiáng)度[4].臨床研究顯示皮質(zhì)骨顆粒移植在緩解疼痛、假體松動方面比松質(zhì)骨顆?？梢援a(chǎn)生更好的臨床療效.Ullmark等[5]報(bào)道將移植骨顆粒于髓腔內(nèi)周圍充填，與骨水泥型假體結(jié)合使用，獲得良好效果.因而許多學(xué)者主張只要沒有較大的節(jié)段性骨缺損，都應(yīng)該使用顆粒骨移植.結(jié)構(gòu)性植骨(anatomical)是指取自相同解剖部位的同種移植骨，能恢復(fù)缺損處的解剖結(jié)構(gòu)，對假體提供結(jié)構(gòu)性支持.由于巨大髖臼骨缺損多為腔隙性缺損同時(shí)伴有節(jié)段性骨缺損，在顆粒骨打壓植骨的基礎(chǔ)上，對節(jié)段性骨缺損進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，可以更有效地恢復(fù)巨大髖臼骨缺損的骨性結(jié)構(gòu)，提高假體的骨性覆蓋及結(jié)構(gòu)上的支撐.其不足在于移植骨由于再血管化困難和骨的改建，可導(dǎo)致其不可避免地出現(xiàn)吸收、變形甚至塌陷，手術(shù)失敗率隨時(shí)間延長，移植骨覆蓋面積增大而增高[6].

由于自體骨取材有限，對于股骨髓腔松質(zhì)骨缺損，而骨皮質(zhì)完整的病例，節(jié)段性骨缺損可用同種異體移植骨重建.選用大段異體骨移植，同時(shí)使用長柄翻修假體修復(fù)缺損范圍大于5 cm股骨環(huán)形骨缺失或骨皮質(zhì)變菲薄者已見諸報(bào)道[7].采用部分自體骨混合異體骨的方式不僅可以增加植骨量，還利于植骨的愈合及強(qiáng)度的增加.目前更傾向于使用自體髂骨和同種異體松質(zhì)骨進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨重建，研究表明，僅應(yīng)用顆粒骨植骨的成功率為53%，而聯(lián)合植骨的成功率為82%[8].

由于材料科學(xué)和組織工程的發(fā)展，在臨床上也有報(bào)道關(guān)節(jié)翻修術(shù)中應(yīng)用骨移植替代材料修復(fù)骨缺損.髖臼翻修術(shù)中，對于骨缺損使用羥基磷灰石顆粒植骨修復(fù)，發(fā)現(xiàn)局部骨量提高，假體穩(wěn)定，無需再翻修[9].

3 髖臼假體的選擇和固定

翻修手術(shù)中的首要問題是假體及其固定方式的選擇.由于翻修時(shí)假體周圍常有不同程度的結(jié)構(gòu)性骨缺損和硬化骨，失去了骨水泥固定所需的松質(zhì)骨小梁，因而對于髓臼的翻修采用生物學(xué)固定髖臼假體的觀點(diǎn)已趨一致.臨床應(yīng)用中，金屬殼帶多孔表面的非骨水泥型髖臼杯，由于優(yōu)良的假體設(shè)計(jì)、制造工藝和手術(shù)操作，滿意的材料學(xué)和生物力學(xué)基礎(chǔ),良好的耐磨損性能,獲得了較好的臨床效果[10].但在骨缺損較大時(shí)選用生物固定是不合適的，因此，骨水泥固定在髖臼翻修術(shù)中仍有一定的地位.

對無髖臼骨缺損者，AAOSⅠb型、Ⅱ型、Ⅴ型直接用非骨水泥型髖臼杯加用顆粒植骨.雙錐面螺旋臼增強(qiáng)的螺紋自攻能力使螺紋的尖端能旋穿軟骨下骨的硬化帶而與松質(zhì)骨相接.Lunn等[11]采用打壓植骨聯(lián)合加強(qiáng)杯的技術(shù)修復(fù)35例髖臼骨缺損，平均隨訪5年時(shí)間，術(shù)后1年左右時(shí)17%植骨組織出現(xiàn)松動骨吸收現(xiàn)象，但在隨后的隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)假體松動，認(rèn)為該方法具有滿意的中期治療效果.對AAOSⅢ、Ⅳ型，由于感染、骨溶解、多次翻修等因素原因，局部骨量顯著減少，臼底內(nèi)陷，髖臼連續(xù)性中斷，植骨聯(lián)合金屬鈦網(wǎng)、金屬臼杯，同時(shí)內(nèi)移或提升髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，保證假體即刻的機(jī)械穩(wěn)定性.使髖臼骨得以重建、髖臼得以加強(qiáng).Douglas等[12]建議如果骨盆環(huán)中斷，在使用加強(qiáng)杯的基礎(chǔ)上，還應(yīng)通過鋼板重建，增加臼杯周圍骨結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度.臼杯的初始穩(wěn)定性不僅依靠植骨組織的均勻平鋪及骨結(jié)構(gòu)重建后的完整連續(xù)，更來自于加強(qiáng)杯的堅(jiān)強(qiáng)固定，加強(qiáng)杯聯(lián)合植骨技術(shù)能夠修復(fù)髖臼骨缺損，更適用于巨大的髖臼骨缺損的修復(fù)重建.隨著數(shù)字技術(shù)的發(fā)展，采用計(jì)算機(jī)術(shù)前模擬手術(shù)，根據(jù)不同病情的需要，尤其是巨大的髖臼骨缺損，輔助定制人工髖臼更能符合術(shù)中需要，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn).

4 股骨假體的選擇和固定

翻修術(shù)所用的股骨假體分骨水泥型柄、非骨水泥近表面多孔柄及非骨水泥廣泛表面多孔柄.假體的長度及形態(tài)也因THA的失敗情況而有很大差別[13].由于翻修時(shí)失去了骨水泥固定所需的松質(zhì)骨小梁，骨水泥固定的骨水泥-松質(zhì)骨的扣鎖機(jī)制受損，使得骨水泥型翻修假體效果不佳.有報(bào)道在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)時(shí)如再次使用骨水泥型假體，骨水泥與骨接口的結(jié)合強(qiáng)度僅為初次髖關(guān)節(jié)置換時(shí)的6.8%～20.6%.因此，越來越多的學(xué)者認(rèn)為在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中采用非骨水泥型假體優(yōu)于骨水泥型假體[14]，通常應(yīng)選擇廣泛涂層或全涂層的加長假體，并且長度至少要超過原來假體尖部一個(gè)皮質(zhì)骨的直徑.目前無級遞增型假體(Sltaper)受到越來越多的重視[15]，相對于解剖型、圓柱型等假體，它能較好地與股骨髓腔緊密壓配，控制假體下沉，獲得初始穩(wěn)定，尤其是對于骨溶解較多的患者，能很好地控制假體在髓腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，結(jié)合假體周圍植骨及捆綁帶固定劈開的股骨，確保假體上下段均能與股骨之間緊密壓配的同時(shí)在髓腔內(nèi)留下足夠的空間，利于髓內(nèi)血管的生長.由于股骨近端病變的存在，目前，采用股骨遠(yuǎn)端固定的全涂層非骨水泥假體的翻修術(shù)已成為股骨翻修術(shù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法之一[16],長期隨訪結(jié)果令人滿意.翻修術(shù)中，骨水泥可以提供假體的即刻穩(wěn)定，允許早期活動.使用現(xiàn)代骨水泥技術(shù)進(jìn)行股骨側(cè)翻修，對老年骨質(zhì)疏松患者、需長段異體骨復(fù)合人工假體的患者、非骨水泥假體翻修失敗的患者、關(guān)節(jié)感染需在翻修術(shù)中使用抗生素骨水泥的患者，效果可明顯改善[17].

5 問題及展望

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中仍有一些問題沒有很好地解決.因?yàn)楣侨睋p常常是復(fù)雜的，尤其是髖臼側(cè)，采用定制假體難以精確匹配，因而利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與計(jì)算機(jī)輔助加工技術(shù)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備可減少手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn).對于巨大骨缺損，選用何種移植骨、植骨方式、是否應(yīng)用大塊移植骨尚無定論.研制新型材料使耐磨性能更加完善以減少聚乙烯磨屑及假體各組合部件之間的磨損.就臨床而言，改進(jìn)及完善重建方式，使假體不易發(fā)生松動、植骨融合率高、不發(fā)生植骨溶解，是今后的研究方向之一.

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Review of Clinical Research for Revision Total Hip

PEI Guo-dong，LIU Xi-chun
(No.3 People's Hospital of Datong，Datong Shanxi，037008)

In the short time since revision total hip replacementswere first introduced，the procedure has changed and improved in many ways.One of those developments has been the hip resurfacing arthroplasty.Hip resurfacing arthroplasty is a type of hip replacement that replaces the arthritic surface of the joint but removes far less bone than the traditional total hip replacement.it's clear that the overall revision rate is still higher for resurfacing than for standard total hip replacements.In some ways，it's difficult to compare outcomes of hip resurfacing versus total hip implants.In this article，There are some studies now to help us look back and see how effective these implants have been and what problems are still left to dealwith.

revision total hip；arthroplasty；oscement

O652.63

A

〔編輯 楊德兵〕

1674-0874(2010)02-0054-03

2010-01-06

裴國棟(1963-)，男，山西大同人，副主任醫(yī)師，研究方向：骨組織修復(fù).