羅海梅

(海南省人民醫(yī)院肝膽血管外科,海南 ?？?570311)

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,是嚴(yán)重威脅人類健康的一種疾病[1]。因原發(fā)性肝癌起病隱匿,早期無特殊的臨床表現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn)多屬中晚期,而原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血是一種危及生命的急性并發(fā)癥,其發(fā)病原因是由于腫瘤生長(zhǎng)過快,壓迫腫瘤回流靜脈,使腫瘤內(nèi)部瘀血,壓力增高,當(dāng)部分或腹腔內(nèi)壓力突然增高及膈肌運(yùn)動(dòng)摩擦,可造成破裂出血。其發(fā)生率為 12%-14%,其易漏診和誤診,且治療棘手,預(yù)后差,病死率達(dá) 50%-80%[2],如能在破裂早期明確診斷,采取積極有效的治療措施,對(duì)改善預(yù)后具有重要意義?，F(xiàn)將我科 2004年 -2009年收治的 18例肝癌破裂出血急診行肝切除術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下:

1 臨床資料

本組 18例,男 14例,女 4例 ,年齡 16-72歲。有肝炎或肝硬化 8例,18例患者均有右上腹疼痛、腹膜刺激征,4例伴有頭暈、面色蒼白、血壓下降,全組病人均行腹膜穿刺抽出不凝固的血性液體。經(jīng) B超、CT檢查得到明確診斷,18例病人均急診行部分肝切除術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 首先實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度,對(duì)患者本人隱瞞真實(shí)病情,因?yàn)榛颊呷狈膊〉南嚓P(guān)知識(shí),入院又要面臨手術(shù),擔(dān)心病情惡化危及生命,因此常感到焦慮緊張、恐懼不安。對(duì)此護(hù)士主動(dòng)與患者交談,解釋病情的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸,同時(shí)講解手術(shù)治療原發(fā)性肝癌破裂出血是一種安全、有效的治療方式和介紹醫(yī)生的精湛技術(shù)及治愈病例[3],使其在心理上得到安撫,樹立信心,增加安全感,積極配合治療和護(hù)理。積極做好患者手術(shù)前準(zhǔn)備和心理護(hù)理,有效縮短搶救時(shí)間,為患者手術(shù)安全提供充足條件,對(duì)保證患者救治成功起到了積極作用。

2.2 及時(shí)搶救 迅速建立靜脈通道,及時(shí)擴(kuò)充血容量,至少建立兩條以上的靜脈通道,對(duì)合并休克患者,肢體溫度低、血管塌陷、穿刺有困難者,可行深靜脈穿刺,備血,主張快速輸血、輸液,先輸膠體后輸晶體,必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,防止因快速輸液造成心衰。吸氧,有效給氧,改善組織器官的缺氧狀況,一般氧流量為 4-5 L/min,同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及神志狀態(tài)。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 自發(fā)性肝癌破裂出血起病急、失血量大,很難自行止血,保守治療難以奏效[4]。我們?cè)诳焖贁U(kuò)容的同時(shí),迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備,完善各項(xiàng)檢查,包括血常規(guī),肝、腎、心功能的評(píng)估及凝血四項(xiàng),備血,禁食,留置胃管、尿管;同時(shí)準(zhǔn)確地觀察病情,發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,以保證手術(shù)得以順利進(jìn)行。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 觀察生命體征 患者術(shù)后于麻醉復(fù)蘇室觀察,待肌力恢復(fù)及呼吸情況穩(wěn)定后返回病房,并按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理,保持呼吸道通暢,吸氧 3 L/min,心電監(jiān)護(hù),密切觀察生命體征及神志,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)處理,防止術(shù)后嘔吐誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。

3.2 做好引流管的護(hù)理 保持各引流管的有效引流,觀察引流管引流液顏色、性質(zhì)和量,記 24 h尿量,防止出現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)出血及腎功能衰竭。同時(shí)做好深靜脈置管的護(hù)理,有效的護(hù)理可延長(zhǎng)置管的時(shí)間,故敷料每周更換兩次,并妥善固定,防止脫出。

3.3 指導(dǎo)鎮(zhèn)痛泵的使用 靜脈自控鎮(zhèn)痛泵是一種新型的注射泵,其將鎮(zhèn)痛藥物由患者按需注射,以小劑量多次間斷給藥,使鎮(zhèn)痛藥物血液濃度維持在患者基本不痛的最低水平[5]。因此護(hù)理人員應(yīng)向家屬說明使用鎮(zhèn)痛泵的目的以及正確使用方法,密切觀察生命體征的變化,及時(shí)解決故障。

3.4 營養(yǎng)支持 患者術(shù)后禁食期間通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng),待肛門排氣后可進(jìn)食,由流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)飲食,可進(jìn)食易消化、低脂、不產(chǎn)生氣體的食物,少量多餐,并逐漸過渡到正常飲食,暫時(shí)不進(jìn)高蛋白飲食,因進(jìn)高蛋白飲食后,腸道細(xì)菌和消化酶作用于未經(jīng)消化吸收的蛋白質(zhì),從而分解產(chǎn)生大量氨,而肝癌并肝功能受損的病人,不能將大量毒素通過代謝分解排出體外,使血氨增高,而導(dǎo)致肝性腦病。但術(shù)后 2 d內(nèi)補(bǔ)充適量的蛋白質(zhì)和血漿,可以提高機(jī)體抵抗力及減少腹水的生成。

3.5 加強(qiáng)心理護(hù)理 此時(shí)心理護(hù)理是關(guān)鍵,因?yàn)楦伟┗颊呒凹覍賹?duì)于突如其來的打擊難以接受,對(duì)治療失去信心,因此護(hù)士在工作中要善于觀察及具有溝通交流技巧,可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題進(jìn)行疏導(dǎo),并向家屬介紹肝癌的可治性及術(shù)后較樂觀的預(yù)后,增強(qiáng)患者治療的勇氣和信心,使其積極配合治療。

3.6 鼓勵(lì)患者早期活動(dòng) 一般術(shù)后第 3天可輔助患者下床活動(dòng),以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)并減少下肢靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)。

3.7 加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理

3.7.1 出血 肝癌破裂出血患者因出血量大,再加上多合并有肝硬化,凝血功能差,術(shù)后極易出現(xiàn)DIC,因而細(xì)致觀察傷口敷料、引流管內(nèi)容物、引流量和凝血功能,對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn) DIC具有重要意義。對(duì)凝血功能異常者,予以輸新鮮血漿、纖維蛋白原、冷沉淀等,能改善凝血功能,減少出血。

3.7.2 切口感染 肝癌患者免疫力較低下,再加上休克及手術(shù)打擊,極易發(fā)生切口感染,所以強(qiáng)有力的抗生素應(yīng)用基礎(chǔ)上的細(xì)致觀察、早期處理尤為重要。

3.7.3 肝功能衰竭因手術(shù)后一周內(nèi)患者易發(fā)生肝功能衰竭,術(shù)后可間斷吸氧 2-3 L/min,可改善肝組織的缺氧,同時(shí)觀察病人的精神狀態(tài),鞏膜有無黃疸,檢查肝功能,同時(shí)加強(qiáng)護(hù)肝治療。

3.7.4 消化道出血 絕大部分肝癌患者同時(shí)伴有肝硬化,而肝硬化大多伴有門脈高壓性胃病,休克、手術(shù)等因素極易導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。同時(shí)食管胃底靜脈曲張破裂出血亦是常見原因,需要加以防范。

3.7.5 膽瘺 肝切除術(shù)后膽瘺亦為常見并發(fā)癥,故需注意觀察引流管引流液的色質(zhì),及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽瘺,保持引流管通暢。

4 出院指導(dǎo)

遵醫(yī)囑注意休息,適當(dāng)活動(dòng)(如慢步及打太極)調(diào)節(jié)飲食,禁辛辣、油膩食物,禁煙酒。遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥治療,定期隨訪復(fù)查,了解肝功能變化及病情恢復(fù)情況。對(duì)于肝細(xì)胞性肝癌患者術(shù)后追蹤復(fù)查 AFP及肝臟 B超,注意觀察有無術(shù)后復(fù)發(fā)和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移?；颊叱鲈呵?1 d進(jìn)行出院指導(dǎo),術(shù)后 1個(gè)月返院復(fù)查,根據(jù)結(jié)果制定下一步的治療計(jì)劃及復(fù)診。

5 結(jié) 果

通過細(xì)致有效的護(hù)理,全組患者均無發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,生活質(zhì)量有所提高,達(dá)到預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。

6 體 會(huì)

原發(fā)性肝癌破裂起病急,病情危重,患者及家屬對(duì)這個(gè)突如其來的打擊短時(shí)間內(nèi)難以接受,當(dāng)確診疾病后更加焦慮、恐懼,對(duì)治療失去信心,極易產(chǎn)生放棄心理,同時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,費(fèi)用高,患者身體恢復(fù)慢,因此護(hù)理人員需要及時(shí)關(guān)心病人,通過溝通,了解患者的心理問題,并針對(duì)問題,進(jìn)行及時(shí)有效的心理疏導(dǎo),介紹目前已治愈的病例,消除他們緊張、恐懼心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療,從而提高患者心理應(yīng)對(duì)能力和承受能力,使他們保持樂觀愉悅的情緒。術(shù)后護(hù)士密切觀察患者的病情變化,有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥,對(duì)提高治療效果、減輕患者痛苦起到積極的作用。

[1] 曹 永,譚 平,鄭樹國.21例腹腔鏡肝癌切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,31(12)∶1 156-1 157.

[2] 湯劍酋.臨床肝癌學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)教育出版社,2001∶90.

[3] 王 晶.原發(fā)性肝癌破裂出血 18例的術(shù)前急救護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(32)∶7 932-7 933.

[4] 熊奇如,董 柱,顧善華.肝癌破裂出血的診斷和治療[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1996,31(7)∶419-420.

[5] 吳佩雁,江 朋,黃飛燕,等.肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的護(hù)理問題及對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2004,11(1)∶83-84.