徐九云

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)而發(fā)生肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。急性重癥肺栓塞(acute serious pulmonary embolism,ASPE)是指臨床表現(xiàn)為心搏呼吸驟停、休克、暈厥、嚴(yán)重呼吸困難及難以糾正的低氧血癥的急性病例,大多是由于深靜脈血栓脫落引起,病人在患病后20 min～60 min死亡[2],能夠得到及時診治和適當(dāng)治療的病人不足25%。我院于2008年11月收治1例骨折手術(shù)后發(fā)生ASPE病人,現(xiàn)將臨床分析與護(hù)理報告如下。

1 病例介紹

病人,男,43歲,因跌倒致左髖骨部外傷伴疼痛、活動受限4 h,于2008年11月10日來我院就診,門診攝X線片提示:左骨股頸骨折,隨即收住骨科治療,體溫:36.8℃、脈搏96/min、呼吸24/min、血壓120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),入院后予以脛骨結(jié)節(jié)牽引及術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前血液檢查提示:血紅蛋白1 62.00g/L(正常110.00g/L～160.00g/L),平均血紅蛋白31.7 pg(正常26.0 pg～31.0 pg),活化部分凝血活酶時間(APTT)28.4 s(37.0 s±2.8 s),空腹血糖6.60 mmol/L(正常3.60 mmol/L～6.10 mmol/L),心電圖報告竇性心搏105/min、ST段抬高。積極完善術(shù)前檢查,于2008年11月16日在硬膜外麻醉下行左股骨頸透視下復(fù)位+切開空心針內(nèi)固定術(shù),手術(shù)經(jīng)歷3 h,在術(shù)中、術(shù)后10 h內(nèi)血壓(160～140)/(100～90)mm-Hg,術(shù)后予以抗炎、止血補(bǔ)液等對癥處理,術(shù)后第11天21:20,病人在家屬予以洗腳時突然出現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓、面色蒼白,測脈搏 108/min、心率 30/min、血壓 86/50 mmHg,立即吸氧,心電監(jiān)護(hù),通知值班醫(yī)生,建立靜脈通道行補(bǔ)液、擴(kuò)容、升壓等搶救治療,于21:50病人出現(xiàn)呼吸、心跳停止,立即行胸外心臟按壓、氣管插管、人工輔助呼吸,遵醫(yī)囑靜脈推注阿托品、鹽酸腎上腺素等藥物,經(jīng)搶救2 h,病人仍無自主心跳、呼吸,于23:20宣布臨床死亡。尸檢報告:肺栓塞。

2 臨床分析與護(hù)理

2.1 臨床特點 病人手術(shù)后臥床時間較長,在家屬予以洗腳時突然出現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓、面色蒼白,繼之出現(xiàn)意識不清,呼吸、心跳停止。

2.2 具備的風(fēng)險因子 病人有跌倒骨折病史,年齡>40歲,術(shù)前血液檢查提示,血液輕度高凝狀態(tài),且空腹血糖偏高,心電圖提示異常;術(shù)前禁食水,可能有不同程度脫水,使血液呈高凝狀態(tài);手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉導(dǎo)致下肢肌肉失去收縮功能,使靜脈壁平滑肌松弛,內(nèi)皮細(xì)胞受牽張而膠原纖維暴露;手術(shù)中損傷組織血管,手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)使凝血功能增強(qiáng);手術(shù)后應(yīng)用止血藥物亦使凝血功能增強(qiáng);術(shù)后臥床時間過久、制動、疼痛使肢體活動減少,均可使血流緩慢及血液淤積。以上危險因素的存在均可誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),而 DVT是導(dǎo)致ASPE的最主要原因[3]。

2.3 護(hù)理

2.3.1 早期預(yù)防 ASPE

2.3.1.1 術(shù)前預(yù)防 手術(shù)前對病人進(jìn)行血栓栓塞相關(guān)因素分析評估,并進(jìn)行預(yù)防是減少肺栓塞關(guān)鍵[4]。入院后詳細(xì)詢問病人的病史和癥狀,認(rèn)真閱讀術(shù)前各項輔助檢查報告結(jié)果,對年齡>40歲,已知的高凝狀態(tài),具備心腦血管病、高血壓病、糖尿病等原發(fā)病病人,術(shù)前注意原發(fā)病治療,保證水、電解質(zhì)平衡,同時做好健康宣教,詳細(xì)講解DVT的病因、預(yù)防的重要性,使其積極配合治療和護(hù)理,教會病人術(shù)后床上主動運(yùn)動和被動運(yùn)動的方法。

2.3.1.2 術(shù)后預(yù)防 ①術(shù)后定期監(jiān)測血常規(guī)及血凝4項,從中獲取信息,提早預(yù)防。②對于手術(shù)創(chuàng)面無明顯出血、滲血及凝血機(jī)制正常的病人,術(shù)中、術(shù)后不宜使用大劑量的止血劑。③術(shù)后早期活動,促進(jìn)下肢血液循環(huán),在麻醉完全清醒前,護(hù)士或家屬開始被動按摩病人比目魚肌和腓腸肌,并做足踝被動運(yùn)動;病人麻醉清醒后,指導(dǎo)病人床上主動運(yùn)動:雙足踝跖屈、背伸運(yùn)動,雙足內(nèi)、外翻運(yùn)動,以及“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動。每天主動活動雙下肢、被動活動和按摩雙下肢均不少于3次,交替進(jìn)行,每次5 min。鼓勵病人深呼吸及有效咳嗽運(yùn)動,以助靜脈回流,每天3次,每次2 min。④術(shù)后抬高患肢,與床面形成 20°～30°角,注意避免將軟枕直接墊在腘窩或小腿下面,以免影響小腿深靜脈回流。⑤避免靜脈血管損傷:在四肢或盆腔臨近靜脈周圍的操作應(yīng)輕柔、精細(xì),在靜脈輸液穿刺時,應(yīng)慎重選擇血管,盡量選擇肢體的遠(yuǎn)端靜脈,有計劃進(jìn)行靜脈穿刺,并做到穿刺一次成功,防止靜脈反復(fù)穿刺造成血管內(nèi)膜損傷。⑥術(shù)后指導(dǎo)病人多飲水,每天飲水量在1 500 mL以上,使血液稀釋,預(yù)防血栓形成;給予低鹽低脂、清淡易消化、粗纖維的飲食,少吃多餐,以促進(jìn)腸蠕動,防止便秘引起腹腔壓力增加,影響下肢靜脈回流。同時向病人解釋術(shù)后第1次大便應(yīng)床邊進(jìn)行,且床邊要有醫(yī)護(hù)人員或家屬看護(hù),排便時不能過分用力,防止無自覺癥狀和明顯體征的下肢DVT栓子脫落,引起肺栓塞。⑦每日床頭交接班,詢問病人下肢有無酸、脹、痛、麻木等感覺,觀察下肢皮膚、色澤、動脈搏動以及有無水腫等情況,按壓腓腸肌,查看有無壓痛,測量雙下肢大、小腿周徑有無差別。⑧在預(yù)防基礎(chǔ)上可加用機(jī)械預(yù)防措施,包括加用彈力襪、下肢間歇序貫加壓充氣泵和腔靜脈濾器,必要時進(jìn)行藥物預(yù)防,主要藥物為阿司匹林、低分子右旋糖酐、低分子肝素等,護(hù)士做好病情和藥物副反應(yīng)的觀察和記錄。

2.3.2 嚴(yán)密觀察病情變化,做好急救準(zhǔn)備 早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞臨床癥狀,及時診治,減少誤診是提高搶救成功率的關(guān)鍵[4]。因此,按照分級護(hù)理原則巡視病房,嚴(yán)密觀察病情的變化,護(hù)理人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)和搶救儀器的使用,充分做好急救藥物和急救器械的準(zhǔn)備,對活動時突然出現(xiàn)腦缺氧癥狀,頭痛、頭昏、暈厥、視物模糊、突發(fā)性原因不明的呼吸困難、心悸、氣短、胸悶等癥狀應(yīng)高度懷疑發(fā)生肺栓塞的可能,立即給予臥床休息、氧氣吸入,并報告醫(yī)生積極配合搶救治療。

2.3.3 重視心理護(hù)理,減少糾紛發(fā)生 病人出現(xiàn)緊張恐懼、瀕死感,病人家屬反應(yīng)強(qiáng)烈。因此,護(hù)士應(yīng)主動給病人家屬心理支持和關(guān)懷,與他們進(jìn)行有效的溝通,盡力解決一些實際困難,若家屬有某些過激的言行應(yīng)充分理解,避免和減少糾紛的發(fā)生。

3 小結(jié)

大型骨科手術(shù)病人是DVT高危人群[5],而肺栓塞是DV T最嚴(yán)重的并發(fā)癥,多發(fā)生在血栓形成后1周～2周及溶栓治療早期。通過本例病人臨床分析提示,在臨床護(hù)理中,除了嚴(yán)密觀察病情變化外,還要加強(qiáng)DVT危險因素分析,評估可能發(fā)生的危險程度,及時給予綜合預(yù)防性護(hù)理措施干預(yù),對防止肺栓塞具有十分重要的借鑒意義。

[1]葉任高,再英.內(nèi)科學(xué)[M].第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:74-82.

[2]張杰.18例急性肺栓塞的臨床特點[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2001,15(6):331.

[3]劉玉芳,王淑慧,岳洪濤.5例普通外科手術(shù)后急性重癥肺栓塞的臨床分析和護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(6):523.

[4]原紅,馮月亮,王麗娟.胸部腫瘤病人開胸術(shù)后肺栓塞的預(yù)防與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(6):417.

[5]馮嫻,韓軼梅.骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的循證護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2007,5(11C):48.