○王 穎 （武漢市中心醫(yī)院 湖北 武漢 430022）

隨著醫(yī)療體制改革的深入和完善，舊的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理觀念和管理模式已不適應(yīng)當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)的需要。強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理工作，建立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理機(jī)制，使用恰當(dāng)?shù)氖侄畏婪夺t(yī)院經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，建立和完善有效的醫(yī)院內(nèi)部控制制度，已成為提高醫(yī)院服務(wù)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的重要內(nèi)容。而評價(jià)一個(gè)醫(yī)院財(cái)務(wù)機(jī)制是否完善，是否能有效地實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)的自我約束、自我平衡、相互監(jiān)督的功能，是否能有效地防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，相當(dāng)大程度依賴于醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的完善程度。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制

1、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的概念

企業(yè)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的概念，是指企業(yè)為了保證業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效進(jìn)行和資產(chǎn)的安全完整，防止或發(fā)現(xiàn)糾正錯(cuò)誤或者舞弊，保證會(huì)計(jì)資料的真實(shí)、合法、完整，所制定和實(shí)施的政策、措施及程序。指針對醫(yī)院財(cái)務(wù)進(jìn)行的內(nèi)部控制即是醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，指醫(yī)院為了保證業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效進(jìn)行和資產(chǎn)的安全完整，通過財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息的輸入、加工、分析、輸出和反饋，不斷調(diào)控偏離預(yù)算的總體目標(biāo)，使醫(yī)院執(zhí)行預(yù)算達(dá)到最佳狀態(tài)，防止或糾正錯(cuò)誤舞弊，保證會(huì)計(jì)資料的真實(shí)、合法、完整，醫(yī)院制定并實(shí)施的適合醫(yī)院執(zhí)行的政策、措施和程序。

2、醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的內(nèi)容

第一，信息控制。這里的信息一方面是指關(guān)于資金籌集、投放、耗費(fèi)（成本費(fèi)用）、收回、分配等各項(xiàng)理財(cái)業(yè)務(wù)的運(yùn)作過程及結(jié)果的信息。另一方面是指關(guān)于各責(zé)任中心財(cái)務(wù)控制的信息。這些信息要與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)有關(guān)，主要的是內(nèi)部會(huì)計(jì)信息，當(dāng)然也有一部分是其他經(jīng)濟(jì)信息。信息控制主要包括財(cái)務(wù)治理結(jié)構(gòu)的科學(xué)設(shè)置、財(cái)權(quán)和財(cái)務(wù)控制權(quán)的合理恰當(dāng)分割、明確與財(cái)務(wù)管理相關(guān)的各職能部門間的相互財(cái)務(wù)關(guān)系以及不相容職務(wù)的分離等。

第二，資金安全控制。無論是籌資、投資，還是利潤的分配，都需要防范風(fēng)險(xiǎn)。資金安全控制的“資金”是指資金籌集、資金投放、資金耗費(fèi)、資金收回、資金分配等五個(gè)方面，每個(gè)方面都必須明確相應(yīng)的預(yù)測決策安全、執(zhí)行安全和信息反饋安全。資金安全控制的本質(zhì)是在財(cái)務(wù)管理中的風(fēng)險(xiǎn)的評估、預(yù)警和防范，是屬于風(fēng)險(xiǎn)控制的內(nèi)容。資金安全有兩個(gè)目的：一是要維持資金收支在數(shù)量和時(shí)間上的動(dòng)態(tài)平衡；二是要保證資金不受無謂的損失和消耗。

第三，財(cái)務(wù)預(yù)算控制。財(cái)務(wù)預(yù)算控制是財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的日常工作和使用最為普遍的控制手段，在財(cái)務(wù)內(nèi)控中具有十分重要的地位。財(cái)務(wù)預(yù)算控制作為控制財(cái)務(wù)的一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)較大的復(fù)雜的需要隨機(jī)應(yīng)變的管理工作，對從業(yè)人員的素質(zhì)要求特別高。另外，內(nèi)部財(cái)務(wù)審計(jì)對內(nèi)部財(cái)務(wù)管理的審計(jì)評價(jià)和對財(cái)務(wù)內(nèi)控制業(yè)績的審計(jì)評價(jià)是醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的重要組成部分。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及原因

1、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

醫(yī)療體制改革，促使醫(yī)院被自然而然地推進(jìn)到依靠市場機(jī)制調(diào)節(jié)運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)的軌道，而現(xiàn)代市場制度從本質(zhì)上規(guī)范現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，由過去統(tǒng)得過死、管得過嚴(yán)向現(xiàn)在的這政府宏觀調(diào)控、放權(quán)于醫(yī)院自主轉(zhuǎn)變。醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制是醫(yī)院現(xiàn)代管理的重要組成部分，在現(xiàn)行情況下，許多醫(yī)院內(nèi)部控制基礎(chǔ)比較薄弱，還存在著不少問題，具體表現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

第一，理解程度不夠，認(rèn)識上不統(tǒng)一。有些醫(yī)院對內(nèi)部控制的理解程度不夠，認(rèn)為內(nèi)部控制只不過是一堆堆的手冊和各種規(guī)章制度的堆積，或者很狹隘地認(rèn)為內(nèi)部財(cái)務(wù)控制就是內(nèi)部會(huì)計(jì)控制。還有一些醫(yī)院有在處理內(nèi)部控制與發(fā)展的關(guān)系問題上認(rèn)識不統(tǒng)一，把加強(qiáng)內(nèi)部控制與發(fā)展和效益兩者對立起來，一心為了抓規(guī)模、講效益、爭取生存發(fā)展空間，忽視內(nèi)部控制制度的遵守，造成違章違規(guī)。或者雖然建立了規(guī)章制度，但是制度沒有隨著客觀環(huán)境的改變而及時(shí)進(jìn)行修訂和補(bǔ)充；甚至還有對內(nèi)部財(cái)務(wù)控制還沒概念，在實(shí)際工作中有制度但缺乏嚴(yán)格的遵守和相互制約。

第二，醫(yī)院存在著內(nèi)控制度不健全的情況。對資產(chǎn)的內(nèi)部控制重視不夠，具體表現(xiàn)在財(cái)務(wù)部門、資產(chǎn)管理部門和采購部門之間的內(nèi)控不夠協(xié)調(diào)；相關(guān)部門未能及時(shí)辦理有關(guān)財(cái)產(chǎn)物資的報(bào)廢、轉(zhuǎn)移的手續(xù)，導(dǎo)致會(huì)計(jì)不能同步處理賬務(wù)；資產(chǎn)管理部門在固定資產(chǎn)、低值易耗品、藥品等驗(yàn)收入庫單的經(jīng)辦人、驗(yàn)收人和負(fù)責(zé)人等分工不明、簽章不齊；采購部門的請購、采購具有隨意性和盲目性，沒有明確的計(jì)劃和授權(quán)。

第三，財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)不高。內(nèi)部控制的運(yùn)行需要人來實(shí)現(xiàn)，再好的制度如果執(zhí)行人員素質(zhì)不高，也不一定能達(dá)到預(yù)期的效果。相關(guān)主管人員只有具備內(nèi)部控制的相關(guān)知識和較高的專業(yè)業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能制定出一套切實(shí)可行的內(nèi)部控制制度。財(cái)務(wù)內(nèi)部控制人員只有具備相關(guān)的內(nèi)部控制知識，才能合規(guī)地遵守內(nèi)部控制制度，達(dá)到內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)的預(yù)期效果。就目前醫(yī)院的情況來看，很多醫(yī)院缺乏具備較高專業(yè)業(yè)務(wù)知識的主管人員和具有相關(guān)內(nèi)部控制致死的財(cái)務(wù)人員，會(huì)計(jì)人員綜合素質(zhì)偏低，只能導(dǎo)致會(huì)計(jì)控制松懈，職責(zé)操作意識不強(qiáng)，這都制約了內(nèi)部控制制度的建立和實(shí)行。另外，出現(xiàn)新情況和新問題時(shí)，內(nèi)部控制系統(tǒng)沒有適時(shí)的補(bǔ)充和調(diào)整機(jī)制，墨守成規(guī)，缺乏科學(xué)的控制方法，也給內(nèi)部控制發(fā)揮作用帶來了負(fù)面的影響。

第四，缺少評價(jià)、監(jiān)督機(jī)制。目前，醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的監(jiān)督和評價(jià)機(jī)制沒有很好地建立，雖然有些醫(yī)院建立了內(nèi)控監(jiān)督制度，但這些監(jiān)督評價(jià)機(jī)制缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和體系，致使檢查監(jiān)督和評價(jià)機(jī)制并沒有取得理想的效果。例如內(nèi)部審計(jì)制度沒有建立起來，考核和獎(jiǎng)勵(lì)制度不明確，對不相容職務(wù)相互分離的原則落實(shí)不夠，崗位之間以及部門之間的制衡機(jī)制不健全，缺乏對決策層的約束監(jiān)督。

2、醫(yī)院內(nèi)部控制失效的原因

一是內(nèi)部控制環(huán)境失效。內(nèi)部控制環(huán)境是指直接影響單位內(nèi)部員工控制意識的風(fēng)氣和氛圍以及單位領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部控制的觀點(diǎn)、態(tài)度和看法。有的醫(yī)院內(nèi)部控制制度由于領(lǐng)導(dǎo)不重視等原因得不到足夠的重視和支持，迫使內(nèi)部控制制度的建立流于形式，只為應(yīng)付主管部門的檢查，遇到具體問題很少的執(zhí)行。控制環(huán)境的失效，將直接影響單位內(nèi)部控制制度的實(shí)施及實(shí)施效果，并影響內(nèi)部其他控制要素作用的發(fā)揮。

二是內(nèi)部控制制度不完備。醫(yī)院加快內(nèi)部控制制度的建設(shè)并從根本上重視內(nèi)部控制是近幾年的事情。很大部分醫(yī)院仍處于內(nèi)部控制的摸索發(fā)展階段，由于認(rèn)識不足、方法不適和手段不全等種種原因，內(nèi)部控制制度總會(huì)有其不完備之處，這些不完備之處勢必造成內(nèi)部控制制度的失效。

三是內(nèi)部控制制度的外部監(jiān)督和懲治不力。內(nèi)部控制制度要求單位的所有人都必須遵守，如果存在凌駕于內(nèi)部控制制度之上的情況，制度的相互制衡關(guān)系也就不存在，內(nèi)部控制制度必然失效。而能產(chǎn)生例外事件和違背制度的，是單位最高決策者或兩個(gè)以上直接參與經(jīng)濟(jì)核算的人員聯(lián)合舞弊。這種凌駕于內(nèi)部控制制度之上導(dǎo)致的內(nèi)部控制制度的失效，如果沒有得到有效的制止或制裁，必然使例外變成慣例，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度體系的全面崩潰。

三、加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的措施

1、加大宣傳培訓(xùn)力度，增強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制意識

無論醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)還是有關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員都是醫(yī)院內(nèi)部控制的實(shí)施的行為主體，這些行為主體認(rèn)識到內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的重要性，以及對整個(gè)經(jīng)營活動(dòng)全過程的監(jiān)控所起到的積極效用，是把內(nèi)部控制做好的前提條件。因此，主管部門要組織醫(yī)院負(fù)責(zé)人以及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的管理知識。在主管部門認(rèn)為必要時(shí)可實(shí)行指令性培訓(xùn)，使其全面了解財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的科學(xué)管理體系，充分認(rèn)識到財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理體系的建設(shè)對醫(yī)院穩(wěn)健運(yùn)營的重要性。從而醫(yī)院管理層具有良好的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制意識，切實(shí)履行健全醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系的義務(wù)。此外，領(lǐng)導(dǎo)不僅自己從思想重視內(nèi)部控制、以身作則遵守內(nèi)部控制制度，還應(yīng)重視會(huì)計(jì)人員職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)財(cái)經(jīng)法律、法規(guī)和遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律的自覺性，積極推進(jìn)會(huì)計(jì)人員繼續(xù)教育，提高財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)水平。

2、建立人員激勵(lì)、約束機(jī)制

醫(yī)院根據(jù)每位財(cái)務(wù)人員的品質(zhì)和業(yè)務(wù)能力來綜合分配工作，使他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)能勝任本職工作。建立健全業(yè)務(wù)技術(shù)考核制度，會(huì)計(jì)人員必須取得會(huì)計(jì)資格證才能上崗。建立培訓(xùn)制度，以提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平。同時(shí)建立獎(jiǎng)懲制度，提高職工的責(zé)任心和創(chuàng)造力。實(shí)行崗位輪換制度，一方面通過換崗可以很容易發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，有利于強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管，有利于工作質(zhì)量的提高；另一方面在提高會(huì)計(jì)人員的綜合業(yè)務(wù)能力的同時(shí)，可避免職務(wù)犯罪。建立親屬回避制度，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人的直系親屬不得擔(dān)任本單位會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、會(huì)計(jì)主管人員；同時(shí)醫(yī)院會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和會(huì)計(jì)主管人員親屬不得在本單位會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)中擔(dān)任出納工作。

3、強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)與注冊會(huì)計(jì)師審計(jì)的監(jiān)督職能

為了保證財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度能有效地發(fā)揮作用，并使不斷地完善，有必要形成“有制度可依、執(zhí)行制度要嚴(yán)、違反制度必究”的控制環(huán)境，定期對員工進(jìn)行培訓(xùn)，加大對內(nèi)部控制執(zhí)行情況的檢查力度，做到到獎(jiǎng)懲透明，使每個(gè)人、每個(gè)崗位同時(shí)有制度約束、也有制度保護(hù)，最終實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的目的。內(nèi)部審計(jì)部門不僅對內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)進(jìn)行評價(jià)和修訂，還要對于各項(xiàng)內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。另外，注冊會(huì)計(jì)師相對于獨(dú)立醫(yī)院的第三方，他們不僅僅具有較高知識水平，還能嚴(yán)格執(zhí)行審計(jì)程序和審計(jì)方法，能對被審計(jì)單位的內(nèi)部控制制度的健全與合理提出客觀、公正的意見，能有效防止內(nèi)部審計(jì)部門對內(nèi)部控制制度出現(xiàn)的問題視而不見，真正起到監(jiān)督的作用。

4、財(cái)務(wù)制度控制

財(cái)務(wù)制度控制是指醫(yī)院通過制定財(cái)務(wù)規(guī)章、財(cái)務(wù)制度的形式規(guī)范與限制醫(yī)院各級管理者與員工行為，用以保證醫(yī)院財(cái)務(wù)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。財(cái)務(wù)制度控制從構(gòu)成內(nèi)容看，包括財(cái)務(wù)權(quán)限和責(zé)任劃分制度、財(cái)務(wù)管理基礎(chǔ)制度、籌資管理制度、投資管理制度、成本費(fèi)用管理制度、財(cái)務(wù)結(jié)算制度和財(cái)務(wù)人員管理制度等。有些學(xué)者還把激勵(lì)控制制度作為財(cái)務(wù)控制制度的一部分，激勵(lì)控制制度是指醫(yī)院通過制定制度的方式激勵(lì)人的行為，使他們的行為與醫(yī)院目標(biāo)相協(xié)調(diào)。

總之，建立健全醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度，能使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理取得顯著成效，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)整體管理水平不斷提高。通過對預(yù)算、收入和支出各環(huán)節(jié)的控制，能較好地實(shí)現(xiàn)對成本費(fèi)用的控制，醫(yī)院成本費(fèi)用支出大幅度下降，促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯改善，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的同步增長，同時(shí)促使我國醫(yī)療系統(tǒng)走上良性循環(huán)和可持續(xù)發(fā)展的軌道。

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