江志遠 陳華鋒 談瑞芳 何啟雄

肝內(nèi)外膽管結(jié)石的處理至今仍是膽道外科的難題之一,特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石,保守治療效果差,易反復(fù)。一般均需要手術(shù)治療,但是傳統(tǒng)肝葉切開取石手術(shù)難度大,效果欠佳,對患者創(chuàng)傷極大,而且術(shù)后容易出現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥,術(shù)后難以恢復(fù),易復(fù)發(fā)等特點令患者望而卻步?，F(xiàn)在內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,開辟了治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較理想的方法,甚至可以起到外科手術(shù)起不到的作用,目前鈥激光技術(shù)已廣泛用于泌尿外科以及膽道外科,我院從 2006年 1月至 2010年 2月對 38例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者進行了經(jīng)內(nèi)鏡下鈥激光碎石取石治療,取得了滿意的效果,現(xiàn)報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 本組 38例患者,男 25例,女 13例,年齡 45～65歲之間。平均 53歲。38例患者中病史 3個月到 10年不等。全部患者均有不同程度的腹痛及黃疸,部分患者合并有發(fā)熱。全部患者均術(shù)前行上腹部 B超以及 CT檢查確診。其中膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)左右肝管結(jié)石 22例,膽總管結(jié)石合并左肝管結(jié)石 7例,膽總管結(jié)石合并單純右肝管結(jié)石 3例,單純左右肝管結(jié)石沒膽總管結(jié)石 4例,其中有 2例還合并肝左外葉結(jié)石,全部患者均有不同程度的膽總管擴張,膽總管內(nèi)徑最小均達到 1cm。全部患者均合并有不同程度的膽囊炎,并且全部術(shù)前進行肝臟的功能評估,肝功能 ChildA級 32例,B級 6例。

1.2 設(shè)備及器械 激光機為愛科凱能科技有限公司 ACUH2C鈥激光治療機,光纖末端脈沖能量 0.5～3.5J,最大平均輸出功率 40W,頻率 5～20Hz。上海醫(yī)興儀器有限公司的CHS-2纖維膽道鏡,以及狼牌的輸尿管鏡

1.3 手術(shù)方法 采用硬膜外或全身麻醉。常規(guī)做右上腹直肌切口或肋緣下斜切口,常規(guī)先做膽囊切除后分離肝十二指腸韌帶前漿膜組織,顯露膽總管,穿刺證實為膽總管后縱行切開膽總管前壁 1～2cm,吸干凈膽汁后先取膽總管取石,取清膽總管結(jié)石后再用取石鉗向上探查肝總管是否有結(jié)石,取清結(jié)石后,即用輸尿管鏡從膽總管切口進去,分別進入到左右肝管,二三級膽管內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石后接入鈥激光進行碎石,隨后即時沖出碎石。難沖出的結(jié)石或遠端膽管則改用膽道鏡進入用網(wǎng)籃取石。反復(fù)上述步驟。直到探查各級膽管均無結(jié)石殘留為止。對于左肝外葉結(jié)石,接近肝實質(zhì)時,于肝實質(zhì)表面切開,用取石鉗取出結(jié)石后再用內(nèi)鏡順肝實質(zhì)切口進入探查碎石取石。干凈后再用腸線間斷縫合肝實質(zhì)。封閉切口。然后將纖維膽道鏡置入膽總管向上下進一步探查,最后確認(rèn)肝內(nèi)膽管、膽總管沒有結(jié)石殘留,膽總管下端出口通暢。全部放入”T”管引流,縫合膽總管。常規(guī)放置腹腔引流管連同“T”管于右上腹引出。術(shù)后 2周,常規(guī)通過“T”管行膽道逆行造影,對懷疑膽道有殘余結(jié)石者,術(shù)后 3～4周膽道鏡經(jīng)“T”管竇道探查、取石。無法一次取凈者繼續(xù)置入“T”管,以備再次取石。

2 結(jié)果

本組 38例患者手術(shù)均獲成功,手術(shù)時間 90～180min,平均 150min。術(shù)后 35例患者恢復(fù)良好,僅 3例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度急性肝功能損害,經(jīng)過抗炎護肝降酶營養(yǎng)支持治療后恢復(fù)正常。術(shù)后兩周經(jīng) T管造影及 CT復(fù)查提示,38例患者中膽總管均無結(jié)石殘留,28例患者肝內(nèi)外結(jié)石全部取清,肝內(nèi)外膽管仍見擴張。10例患者左肝遠端小膽管內(nèi)仍有少量結(jié)石殘留,其中 4例患者左右肝遠端小膽管內(nèi)均有少量結(jié)石殘留。其中 3例分別于術(shù)后 10個月、18個月再次出現(xiàn)膽總管結(jié)石,2例患者再次行膽總管切開取石后“T”管引流術(shù)。1例膽總管切開取石后因膽總管下端狹窄再行膽總管十二指腸吻合術(shù)。其余患者隨訪 12～36個月,無膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。本組未能取盡結(jié)石的原因:①結(jié)石位于三級以上膽管角度較大或膽管狹窄細小,輸尿管鏡、膽道鏡均難以到達;②因為肝內(nèi)膽管分支多,術(shù)中有時會出現(xiàn)探查不全現(xiàn)象,形成遺留結(jié)石。

3 討論

鈥激光是目前眾多外科手術(shù)用激光較新的一種,為脈沖式激光,工作介質(zhì)是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥。鈥激光波長為 2100nm,可通過軟光纖傳送。目前逐漸廣泛應(yīng)用于膽道外科。而且鈥激光碎石具有以下優(yōu)點及特點[1]:由于肝膽結(jié)石患者的膽管壁均有不同程度的增厚,而鈥激光穿透深度淺,組織穿透度 ＜0.5mm,以及鈥激光方向性好,能量的95%被周圍 5mm的水介質(zhì)吸收,激光脈沖發(fā)射時間(0.25 ms)遠小于組織的熱傳導(dǎo)時間,周圍組織熱損傷小。而且鈥激光波長恰好位于水的最強吸收區(qū)域,在與水接近的人體體液中能產(chǎn)生高能量的共振。碎石時首先光纖末端與結(jié)石表面接觸,然后發(fā)射激光,結(jié)石表面的水被氣化,形成空泡,將能量傳至結(jié)石,引起結(jié)石碎裂,水吸收了大量的能量,從而減少了對周圍組織的損傷。因此鈥激光碎石為肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療提供了一種理想的手術(shù)方法。

肝膽管結(jié)石病因復(fù)雜,手術(shù)種類多,而且肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石多見,單純肝實質(zhì)切開取石不能滿足患者實際需要,術(shù)后殘留結(jié)石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率均較高,而且創(chuàng)傷大,大部分患者不能取清結(jié)石,術(shù)后還反復(fù)發(fā)作膽管炎,最終出現(xiàn)膽管狹窄。給患者帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟、精神負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)在隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展及鈥激光技術(shù)出現(xiàn),內(nèi)鏡聯(lián)合鈥激光為治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石提供了新的手段。我們采用輸尿管鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光技術(shù),創(chuàng)傷輕,對膽道損傷小,利用內(nèi)鏡直視下取石,避免了單純用取石鉗、刮匙對膽道的機械性損傷,而且可以通過內(nèi)鏡進入肝內(nèi)二三級及以上膽管內(nèi)進行鈥激光碎石取石,結(jié)石取凈率高,并發(fā)癥少,手術(shù)效果肯定。

輸尿管鏡為硬鏡,長度相對較短,進入較低位的肝內(nèi)膽管較為容易,容易固定,操作上較膽道鏡方便,但是一般只能進入到三級膽管,對于角度較大或較高位的膽管,合并有膽管狹窄的情況,特別是左肝外葉膽管。因為與左肝管角度幾乎成直角,硬鏡極難進入。這時候則需應(yīng)用膽道鏡配合鈥激光進行碎石取石。彌補硬鏡之不足。臨床實踐證明,鈥激光配合輸尿管鏡、膽道鏡進行肝內(nèi)膽管碎石取石,操作更方便,結(jié)石取凈率高,并發(fā)癥少,手術(shù)效果肯定。另外如果結(jié)石接近肝表面。可以直接于肝表面切開,取石后再用鈥激光配合輸尿管鏡、膽道鏡進行碎石取石。也彌補輸尿管鏡、膽道鏡單從膽總管進入肝內(nèi)碎石取石之不足,效果肯定。

肝內(nèi)外膽管碎石取石后,一般情況下均放置“T”管,”T”管有利于術(shù)后觀察膽道情況和處理膽道殘余結(jié)石。對于梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽管內(nèi)有泥沙樣結(jié)石或結(jié)石松軟易碎者,及術(shù)中無法確定膽管結(jié)石是否取凈者,更應(yīng)放置“T”管引流,方便術(shù)后處理。若膽道有殘余結(jié)石,可術(shù)后經(jīng)“T”管竇道再次應(yīng)用鈥激光配合膽道鏡進行 2期碎石取石術(shù)。術(shù)后“T”管拔除及 2期應(yīng)用膽道鏡碎石取石時間各有不同。朱明德[2]等認(rèn)為“T”管竇道形成一般需要 6周左右才能牢固。朱江帆[3]認(rèn)為“T”管竇道形成需要 2～3周時間。我們均在 3～4周時拔除“T”管,進行膽道鏡探查、取石,無膽漏及副損傷發(fā)生。經(jīng)過術(shù)后 2期碎石取石。使原來結(jié)石有殘留得以取清。創(chuàng)傷少、效果好,不用再次開腹手術(shù)。

綜上所述,我們認(rèn)為輸尿管鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光技術(shù)治療膽道結(jié)石充分體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)在膽道外科中的優(yōu)越性,鏡下鈥激光碎石為膽道殘石的治療提供了一種新的選擇。而且本技術(shù)操作較為簡單,對膽道創(chuàng)傷較少,極少出現(xiàn)膽道出血等并發(fā)癥,此技術(shù),在基層醫(yī)院均可以開展,極具有推廣價值。

[1]鐘準(zhǔn),牟莉,寧夏平.纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療術(shù)后殘余結(jié)石.浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,(5):585-586.

[2]朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:10.

[3]朱明德,方馳華.膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療進展.中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(4):302-304.