陳若雷

1 病例報告

1.1 患者xxx，男，44歲，既往健康，因發(fā)現(xiàn)蜱叮咬1周后，出現(xiàn)發(fā)熱伴周身不適3 d入院。入院時查體:體溫:37.2℃，周身皮膚散在紅色丘疹，右腰部可見0.5cm×0.5cm圓形丘疹，表面壞死，外緣呈鮮紅色，頸部略有抵抗，心肺未見異常，腹軟，無明顯壓痛，肝脾未觸及腫大，腹水征陰性。入院后，結(jié)合病史及輔助檢查，符合“萊姆病”的診斷標準，給予“青霉素”480萬U 2次/d靜點以抗螺旋體治療，因萊姆病一期可出現(xiàn)頸部輕度強直，給予“甘露醇”20%-250 ml 1次/12 h靜脈點滴，1 d后患者發(fā)熱消失，頸部抵抗消失，于第二天晨5時許患者突覺右眼視物模糊，雙影，查體見右側(cè)瞳孔散大，直徑約4.0cm，對光反射消失，右眼瞼不能上抬，右眼上視、下視、內(nèi)收均受限，頭部CT:正常。清神經(jīng)科會診后，基本排除腦血管病變，眼科會診后未發(fā)現(xiàn)眼部病變，均考慮為“萊姆病”引起的顱神經(jīng)損傷，繼續(xù)給予“青霉素”480萬U 2次/d靜脈點滴、“多西環(huán)素”0.1 g 2次/d口服以抗螺旋體治療，并給予“地塞米松”10mg靜脈點滴10 d后漸減量，及七葉皂苷鈉“20mg 1次/d靜脈點滴、“甲鈷胺”口服等營養(yǎng)神經(jīng)藥物以促進顱神經(jīng)回復，經(jīng)治療7 d后患者右眼瞼下垂有所好轉(zhuǎn)，瞳孔縮小至3.5cm，但仍有視物發(fā)白及右眼上視、下視及內(nèi)收功能障礙，治療6周后，仍無明顯好轉(zhuǎn)，出院后6個月隨訪，眼瞼下垂及眼球遠動障礙仍無明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 患者xxx，男，60歲，既往健康，發(fā)現(xiàn)蜱叮咬7 d，發(fā)熱、周身不適6 d、皮疹5 d，出現(xiàn)神志恍惚3 d入院。入院時查體:體溫:37.0℃，神志恍惚，周身皮膚散在紅色丘疹，疹間有正常皮膚，壓之褪色，以軀干為著，左側(cè)頸部被蜱叮咬處皮膚紅腫，中央有壞死，周圍有紅暈，直徑約10cm，有觸痛，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，咽充血，無項強，雙肺呼吸音略粗，心率:110次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，患者入院后經(jīng)全面檢查及相關科室會診后，排除神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病變，考慮為萊姆病引起的早期腦實質(zhì)變化，神經(jīng)系統(tǒng)改變。心率快，萊姆病第二期可出現(xiàn)心血管改變，腰穿查腦脊液呈無菌性改變?；颊呷朐汉蟮?天出現(xiàn)便血，約500 ml，并有嘔吐，為胃內(nèi)容物，帶少量淡紅色血液，有呃逆及四肢震顫。嘔血考慮為萊姆病引起的應激性潰瘍所致。

2 討論

萊姆病于1975年在美國東北部Connecticut州Lyme鎮(zhèn)發(fā)生此病流行后，于1980年以此鎮(zhèn)名命名此病，于1985年在我國黑龍江省首次發(fā)現(xiàn)萊姆病疑似病例以來，全國各地相繼出現(xiàn)此病例報告，我省林區(qū)廣泛，為主要發(fā)病地區(qū)。萊姆病為伯氏疏螺旋體經(jīng)蜱叮咬后，經(jīng)血液蔓延至各器官或其他部位皮膚，常見的有關節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和肝脾等，對皮膚、神經(jīng)、關節(jié)和房室結(jié)有特殊的親和力，當病原體游走至皮膚表面則引起慢性游走性紅斑，除菌體附著可直接損傷人體各器官細胞外，螺旋體并能誘發(fā)產(chǎn)生交叉反應抗體，并能激活與動脈內(nèi)膜有關的大血管閉塞(如神經(jīng)組織、心臟和關節(jié)的大血管)發(fā)生有關的特異性T和B淋巴細胞，引起腦膜炎、腦炎及心臟受損，幾乎所有的患者都可檢出循環(huán)免疫復合物，當血清IgM和含有IgM的冷球蛋白升高預示可能會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、心臟及關節(jié)受累，神經(jīng)系統(tǒng)病變主要為進行性腦脊髓炎和表現(xiàn)為軸索性脫髓鞘病變。此病通常有三期經(jīng)過，早期以皮膚損害為主要表現(xiàn)，有明顯的發(fā)熱、頭痛、疲勞、淋巴結(jié)腫大、關節(jié)痛、肌痛等，顱神經(jīng)損傷及腦炎常在發(fā)病后2～4周出現(xiàn)，以上兩例病例，均在發(fā)病3～4 d內(nèi)迅速出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷的改變及神志恍惚、大、小便失禁等癥狀，甚至以顱神經(jīng)損傷及神經(jīng)、精神癥狀為首發(fā)癥狀，在臨床工作中極易誤診。

此兩病共同特點:①近期均有明確的蜱叮咬史;②常為體力勞動者，有春季在草木繁盛地區(qū)活動史;③均有特征性的發(fā)熱、周身皮疹、游走性紅斑;④身體素質(zhì)好，無明顯基礎性疾病;⑤經(jīng)詳細檢查，基本排除其他神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病者。

患者經(jīng)充分治療后，并且?？擅黠@恢復，但合并顱神經(jīng)損傷后，神經(jīng)恢復較慢，?？捎绊懟颊叩墓ぷ骷吧?，可請相關科室配合治療，萊姆病合并腦膜炎，常有明顯的病理性神經(jīng)反射，項強不明顯，以神志改變?yōu)橹饕淖儯沙霈F(xiàn)大、小便失禁，經(jīng)綜合治療后，患者完全恢復，3個月后復診，無異常表現(xiàn)。

以上結(jié)論只針對上述2列病例特點。