劉曉政 張向東

妊娠合并急性胰腺炎是一種嚴重的妊娠合并癥，臨床上較少見，有報道發(fā)病率為1.47/10000左右［1］，容易被忽視，但此病一旦發(fā)生則發(fā)展快，并發(fā)癥多，對孕婦及胎兒危害大。本文通過對近5年來我院治的18例妊娠合并急性胰腺炎進行總結分析，旨在提高對妊娠合并急性胰腺炎的認識，從而早期診斷治療，降低該病的母嬰死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2009年1月我科共收治18例妊娠合并急性胰腺炎，。按APACHE-Ⅱ評分其中10例為輕癥，8例為重癥;年齡22～36歲，初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦4例;發(fā)病時孕周為22～38周，其中孕早期1例，孕中期6例，孕晚期11例;有膽道結石9例，高脂血癥5例，發(fā)病前有暴飲暴食史4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 18例患者均有不同程度的中上腹痛或上腹痛，其中10例有持續(xù)劇烈上腹痛伴腰背部放射痛;大多數(shù)患者體溫升高，其中超過38.5℃6例，均為重癥患者，其余患者均有不同程度的發(fā)熱。合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)2例，肝腎功能損害16例，急性腎功能不全1例，消化道出血1例，出現(xiàn)先兆早產(chǎn)情況1例，胸腔積液2例。

1.3 實驗室檢查 18例患者中12例血淀粉酶均高于正常3倍，4例輕度升高，2例正常;血白細胞和中性粒細胞均有不同程度升高;三酰甘油升高者5例;大部分患者B超或CT檢查可見胰腺增大、回聲減低、胰周或盆腔積液，其中9例合并有膽石癥。

1.4 治療方法 所有患者均常規(guī)治療:包括，禁食水，持續(xù)胃腸減壓，補液，抗休克，抗生素，生長抑素抑制胰腺外分泌，營養(yǎng)支持，胃管內(nèi)給予元胡柴芍承氣湯［3］，控制血糖，急性肺損傷給予激素治療，ARDS早期行呼吸末正壓(PEPP)通氣等。出現(xiàn)先兆早產(chǎn)情況者給予硫酸鎂抑制宮縮;嚴密監(jiān)測患者生命體征、及胎兒宮內(nèi)狀況。有1例38周的患者給予局麻下剖宮產(chǎn)，1例胎兒宮內(nèi)死亡的給予引產(chǎn)。

2 結果

8例重癥患者中1例孕周達38周者出現(xiàn)呼吸困難給予局麻下剖宮產(chǎn)，嬰兒存活，后繼續(xù)給予綜合治療后痊愈。1例胎兒宮內(nèi)死亡行引產(chǎn)，產(chǎn)后積極抗炎治療于3周后好轉;1例孕周達36周患者剖腹產(chǎn)后，出現(xiàn)ARDS，予無創(chuàng)呼吸機等治療于4周后好轉;其余5例經(jīng)保守治療病情治愈，足月后2例順產(chǎn)，3例行剖宮產(chǎn)。10例輕癥患者通過保守治療均在2周內(nèi)好轉，足月后7例順產(chǎn)、3例行剖宮產(chǎn)。18例除1例胎兒宮內(nèi)死亡外其余全部治愈且預后良好。

3 討論

妊娠合并急性胰腺炎臨床較為少見，隨生活水平的提高，發(fā)病率有所提高，目前病因尚未完全闡明，多種因素參與其發(fā)生。目前主要認為膽道疾病和高脂血癥為主要原因，妊娠中晚期雌激素作用下膽汁中膽固醇增多和孕激素致膽囊處于低動力狀態(tài)，造成膽汁淤積，鈣沉積形成結石，從而引發(fā)膽源性胰腺炎;血清甲狀旁腺激素升高導致高鈣血癥使胰管結石形成，引發(fā)急性胰腺炎的幾率增加［4］。血脂增高是胰腺炎的發(fā)病原因之一，主要是高三酰甘油增高有關。高TG血癥引起SAP的機制目前尚不清楚，其可能的機制為:TG分解產(chǎn)物對胰腺腺泡的直接損傷。胰蛋白酶原激活加速，胰腺微循環(huán)障礙。妊娠期由于受雌激素、孕激素、絨毛膜促性腺激素以及催乳素等多種激素的影響，更易更易出現(xiàn)高脂血癥，且至妊娠后期達高峰［5］，致胰腺微循環(huán)發(fā)生障礙，使胰腺易發(fā)生缺血、壞死及感染，加上妊娠期往往進食大量高蛋白高脂飲食刺激胰腺過度分泌，從而導致胰腺炎的發(fā)。本組資料顯示，膽道疾病和高脂血癥是妊娠合并急性胰腺炎的主要病因;但高脂血癥也可為急性胰腺炎的異常代謝表現(xiàn);同時內(nèi)分泌激素的改變也參與了妊娠合并急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展。另外妊娠期高蛋白飲食的增加，肥胖等因素也參與胰腺炎的發(fā)生。所以發(fā)病因素并不是獨立的，而是在特定條件下多種因素的綜合作用，妊娠本身并不是直接病因。

妊娠合并急性胰腺炎發(fā)病急，進展快，尤其是重癥胰腺炎容易出現(xiàn)多臟器功能衰竭，因此早期診斷尤為重要。由于妊娠期生理改變，其上腹部脹痛常被宮縮掩蓋或與宮縮痛混淆;且腹膜后的胰腺易被推移的胃腸和網(wǎng)膜所覆蓋，因此癥狀和體征常不典型。常見的影響診斷的因素為:合并妊娠擔心影響嬰兒發(fā)育不敢行CT檢查，從而延誤診斷;對血尿淀粉酶在胰腺炎診斷中的意義認識不夠，淀粉酶高低不與病情呈正相關;早期胰腺壞死及腹腔積液是否繼發(fā)感染認識不足等。同時妊娠時由于神經(jīng)內(nèi)分泌變化和胎兒的生長發(fā)育，使妊娠合并急性胰腺炎的診斷復雜化，常常與妊娠合并其他急腹癥如膽石癥、闌尾炎、急性胃腸炎、腸梗阻等相混淆，以及與早產(chǎn)、異位妊娠破裂、胎盤早剝、等混淆。因而早期診斷成為降低母嬰病死率的關鍵。因此要求要求臨床醫(yī)生要加強責任心，提高綜合能力。

妊娠合并急性胰腺炎的治療與普通患者一樣，只是要預防藥物對胎兒的影響，同時要消化內(nèi)科、婦產(chǎn)科、普外科協(xié)同非手術療法為主，對重癥患者要強條個體化治療方案。由于妊娠合并急性胰腺炎，早產(chǎn)率較高，故治療同時應行保胎治療。由于胰腺炎和妊娠相互影響致孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的病死率極高，但終止妊娠不應為妊娠合并胰腺炎適應證。有報道認為以下情況可考慮終止妊娠［6］:胎兒足月;治療24～48 h病情惡化，麻痹性腸梗阻未改善;死胎和胎兒畸形。終止方式應剖宮產(chǎn)，保證母嬰安全。

妊娠合并胰腺炎雖然少見，但影響母嬰安全，臨床醫(yī)生應提高對此疾病的認識，提倡孕期合理飲食，加強宣教，避免暴飲暴食;積極治療高脂血癥、膽道疾病是預防的關鍵;早期診斷是降低妊娠期急性胰腺炎孕婦及圍產(chǎn)兒死亡率，改善預后的基礎;而多學科協(xié)同，個體化治療方案是保證。

［1］Chang CC，Hsich YY，Tsai HD，et al.Acule pancreatitis in pregnancy.Zhonghua YiXue Za Zhi，1998，61(2):85-92.

［2］中華醫(yī)學會消化病分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學，2004，4(1):35-38.

［3］樊宏偉，丁小琳.生長抑素聯(lián)合元胡柴芍承氣湯治療重癥胰腺炎的臨床研究.胰腺病學，2005，5(1):33-35.

［4］夏挺松，劉鵬飛，項斌.妊娠合并胰腺炎12例分析，臨床和實驗雜志 2007，6(7):111-114.

［5］Ingrain M.Robers A Hyperlipidemic gestational pancreatitis.Gastroent-erology，1993，104:156.

［6］黃宗文，陳光遠，蔣俊明，等.妊娠合并急性胰腺炎19例分析.華西醫(yī)學，1997，12(4):435-436.