張紅霞 駱靜

1 資料

1.1 病例1，患者男，71歲，因言語(yǔ)不清3個(gè)月，加重伴行走不穩(wěn)3 d于2006年3月入院?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)言語(yǔ)不清、腰腿疼痛，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，無(wú)明顯效果。近3 d來(lái)，上述癥狀加重，并出現(xiàn)吞咽困難，行走不穩(wěn)及飲水嗆咳，遂來(lái)本院，自發(fā)病以來(lái)，神智清，精神差，納差，睡眠欠佳，大小便正常。查體:意識(shí)清，精神差，言語(yǔ)欠清晰，蹣跚步態(tài)。雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，伸舌不能，活動(dòng)欠靈敏，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，輕度肌萎縮，無(wú)肌束顫動(dòng)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征(+)，淺感覺(jué)無(wú)障礙，雙側(cè)病理征未引出。入院初步診斷:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。常規(guī)查三大常規(guī)、肝功、生化。凝血指標(biāo)、心電圖均無(wú)異常，肌電圖及顱腦磁共振檢查未見(jiàn)異常。行新斯的明試驗(yàn)(-)，治療一段時(shí)間病情無(wú)好轉(zhuǎn)，行腹部B超示:左腎上腺區(qū)實(shí)性占位，雙側(cè)胸腔積液。行腎上腺磁共振檢查:左腎上腺區(qū)可見(jiàn)類(lèi)圓形、T1、T2異常信號(hào)，大約1.7 cm×2.1 cm×2.8 cm邊界清，信號(hào)欠均勻，右腎上腺未見(jiàn)異常，符合左腎上腺區(qū)腫瘤MR表現(xiàn)?；颊咦詣?dòng)出院。

1.2 病例2，患者女，62歲，因四肢麻木、進(jìn)行性四肢無(wú)力2個(gè)月，頭痛1月余入院?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢麻木、無(wú)力，走路不穩(wěn)，偶有摔倒，摔倒后能自行站立，摔倒前無(wú)頭暈，心慌、出汗，意識(shí)清，無(wú)肢體抽搐、強(qiáng)直，未予治療。1個(gè)月前出現(xiàn)頭痛伴咳嗽，頭痛為枕部脹痛，每次持續(xù)約半小時(shí)，測(cè)血壓示150/70 mm Hg，伴頭暈，頭痛發(fā)作無(wú)規(guī)律，咳嗽時(shí)無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予拜阿司匹林、胞磷膽堿等藥物治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。近10 d來(lái)，四肢無(wú)力加重，漸不能行走，摔倒后不能站立，遂來(lái)本院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，飲食差，偶有吞咽困難，睡眠少，大小便正常。查體:意識(shí)清，言語(yǔ)流利，精神差瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，無(wú)眼震，伸舌居中，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，頸軟，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)，腱反射等叩(+)，深淺感覺(jué)正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)雙下肢不能完成，雙側(cè)病理反射未引出。入院前行顱腦磁共振:未見(jiàn)異常。以四肢無(wú)力、頭痛待查收住院。入院后常規(guī)查三大常規(guī)、肝功、生化、凝血指標(biāo)、心電圖均無(wú)異常，查血沉69 mm/h，腫瘤標(biāo)志物示:NSE54.63ng/ml(0-16.3)明顯增高，CEA 2.75ng/ml正常，CYFRA211:3.3ng/ml正常，行肺部CT示:左肺門(mén)腫塊并縱隔內(nèi)多發(fā)增大淋巴結(jié)，符合左肺中央型肺癌并縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)，左肺下葉阻塞性肺炎，左胸腔積液?；颊咦詣?dòng)出院。

1.3 病例3，患者女，48歲，因雙下肢無(wú)力、走路不穩(wěn)半年，言語(yǔ)不清、飲水嗆咳3個(gè)月入院，患者于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力10余天，之后出現(xiàn)走路不穩(wěn)，左眼視物不清，未治療，3個(gè)月前出現(xiàn)言語(yǔ)不清，吟詩(shī)狀語(yǔ)言，飲水嗆咳，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)腹瀉及上感情況，上述癥狀進(jìn)行性加重，不能自己行走，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腦梗死治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療來(lái)本院。既往身體健康。查體:意識(shí)清，構(gòu)音障礙，輕度水平眼震，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常。右眼底視乳頭顳側(cè)變淺，左視乳頭蒼白，舌肌無(wú)震顫，咽反射存在，軟腭動(dòng)度正常，四肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5級(jí)，四肢腱反射減低(+)，深淺感覺(jué)正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，雙側(cè)巴氏征(+)。入院行顱腦磁共振檢查:符合橋小腦橄欖體萎縮MR表現(xiàn)，常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果均正常，血沉56 mm/h，腫瘤標(biāo)記物示:CA125:175.7 μg/ml，明顯升高;上消化道鋇餐透視:胃炎。腹部B超示:肝內(nèi)實(shí)性占位，建議進(jìn)一步檢查，腹腔、腹膜后多發(fā)實(shí)性占位(腫大淋巴結(jié)?)左側(cè)卵巢囊腫，宮內(nèi)節(jié)育器。腹部CT示:腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右腎囊腫，左側(cè)附件區(qū)囊性病變。根據(jù)上述檢查結(jié)果行CT引導(dǎo)下肝門(mén)區(qū)穿刺術(shù)，病理結(jié)果示:增生的纖維組織中查見(jiàn)低分化腺癌;細(xì)胞學(xué):查到癌細(xì)胞。由于住院期間未查到腫瘤原發(fā)灶，患者自動(dòng)出院。

2 討論

副腫瘤綜合征(PNS)的是全身性癌腫在神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的遠(yuǎn)隔效應(yīng)，而非瘤細(xì)胞的直接轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)。其發(fā)病機(jī)制目前普遍認(rèn)為是自身免疫性疾病，是由于腫瘤抗原和神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的蛋白發(fā)生自身免疫性反應(yīng)所致。副腫瘤綜合征表現(xiàn)形式多樣，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可出現(xiàn)在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前也可在腫瘤診斷之后［1，2］。PNS共同的臨床特點(diǎn)是:①發(fā)病年齡平均60歲，男女比例依亞型不同而有所區(qū)別;②亞急性起病，數(shù)日至數(shù)周癥狀發(fā)展至高峰，患者就診時(shí)多存有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。極個(gè)別患者呈急性病程［3］;③多數(shù)患者的PNS癥狀先于腫瘤，后者的診斷平均延遲(6.5±7.0)個(gè)月。而對(duì)于腫瘤癥狀在先的患者，PNS多預(yù)示著腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)。需要強(qiáng)調(diào)的是:約20%的患者即使尸檢也查不到原發(fā)腫瘤，這可能是由于患者的免疫應(yīng)答成功地抑制了腫瘤的生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移［3］。這可能也是個(gè)別患者出現(xiàn)自發(fā)性緩解的原因。副腫瘤綜合征通常可分為邊緣性腦炎、腦干腦炎、小腦變性、眼肌陣攣、橫貫性脊髓病、神經(jīng)肌肉疾病。引起神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征最常見(jiàn)的腫瘤是小細(xì)胞肺癌，發(fā)生率為1% ～3%［4，5］。其他腫瘤還有乳腺癌、卵巢癌、Hodgkin淋巴瘤、生殖細(xì)胞瘤和胸腺瘤等。分析本文3例病例認(rèn)為，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損害不符合原發(fā)性神經(jīng)病變規(guī)律，而輔助檢查未見(jiàn)到相應(yīng)病灶，無(wú)法解釋臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療又無(wú)效時(shí)，一定要想到PNS的可能。PNS所致的臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)在惡性腫瘤出現(xiàn)前數(shù)月、甚至數(shù)年或同時(shí)存在。大約1/2的PNS患者在出現(xiàn)癥狀時(shí)，原發(fā)性腫瘤剛處在早期可根治階段，故對(duì)持續(xù)而又難以解釋的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，要想到本病，反復(fù)進(jìn)行相關(guān)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤。

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