王超英

真菌性角膜潰瘍，致盲率極高，是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的致盲性眼病。治療非常困難常常不能取得良好的臨床效果，我們采取多層羊膜移植術(shù)治療真菌性角膜潰瘍，取得較好療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為我科2006年10月至2009年10月收治的真菌性角膜潰瘍患者48例。其中男34例(38眼)，女14例(16眼);年齡14～71歲，平均45.6歲;病程20 d～6個(gè)月，平均病程2.5個(gè)月;病因:角膜外傷史者27例，局部或全身使用皮質(zhì)類(lèi)固醇者11例，原因不明者10例。

1.2 診斷依據(jù)［1］有明確的角膜有外傷史(特別是有農(nóng)作物外傷)或長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇病史;典型的臨床表現(xiàn)，病程長(zhǎng)且進(jìn)展緩慢;裂隙燈顯微鏡檢查角膜病灶為灰白色，外觀(guān)干燥而粗糙，周邊可見(jiàn)免疫環(huán);典型的潰瘍浸潤(rùn)灶，可伴有內(nèi)皮斑及前房積膿，移動(dòng)性小;角膜有衛(wèi)星灶或偽足形成;角膜刮片送檢可見(jiàn)菌絲，霉菌孢子，分泌物可培養(yǎng)出真菌菌種。

1.3 方法

1.3.1 羊膜的制備 取人類(lèi)免疫缺陷性病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒檢測(cè)均為陰性的健康孕婦剖腹產(chǎn)后立即獲取胎盤(pán)，無(wú)菌操作，清洗干凈胎盤(pán)上的血液，在羊膜與絨毛膜間純性分離，獲得光滑半透明的羊膜，用生理鹽水與妥布霉素混合液(0.2 g/L)浸泡15 min，剪成3cm×3cm大小，分裝入無(wú)菌、無(wú)水甘油小瓶中，24 h后置換無(wú)水甘油瓶，蠟封瓶口。于超低溫冰箱(-80℃)保存?zhèn)溆?。最長(zhǎng)保存時(shí)間為3個(gè)月。應(yīng)用前將冷凍保存羊膜放人生理鹽水中反復(fù)沖洗10 min。使其充分復(fù)水，然后浸泡于生理鹽水與妥布霉素混合液(0.2 g/L)中15 min備用。

1.3.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒，球后麻醉，撐開(kāi)眼瞼，固定眼球，在顯微鏡下小心去除病灶壞死組織，認(rèn)真清創(chuàng)潰瘍基底，去除潰瘍邊緣附著的不良上皮，用含有二性霉素B及慶大霉素生理鹽水依次充分沖洗創(chuàng)面。對(duì)角膜瘺口處上皮不易切除則用局部熱烙法將上皮除去，表面不平粗糙者輕微熱烙使其收縮變平，然后用生理鹽水沖洗。將多層新鮮羊膜片(3～5)層平鋪于潰瘍部位，然后將一片大于角膜直徑羊膜片平鋪覆蓋角膜，羊膜面朝上，角膜緣處縫合，并固定于板層角鞏膜緣上，使羊膜片平展無(wú)皺褶的緊密貼合于角膜表面，且下方無(wú)積液。對(duì)角膜穿孔者先用羊膜填塞瘺口，再如上述方法羊膜覆蓋縫合固定。結(jié)膜下注射氟康唑0.5 ml，阿托品0.2 rng，加壓包扎。術(shù)后2 d換藥，開(kāi)始0.2%氟康唑、貝復(fù)舒眼液點(diǎn)眼，術(shù)后10～14 d拆線(xiàn)。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］①治愈眼痛癥狀消失，角膜潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房積膿消失;②好轉(zhuǎn)眼痛癥狀明顯減輕，角膜潰瘍?cè)也糠钟?，前房積膿減少或消失，熒光素染點(diǎn)(±);③無(wú)效眼痛無(wú)改善，角膜潰瘍面擴(kuò)大或穿孔，前房積膿加重，分泌物涂片有真菌菌絲。

2 結(jié)果

術(shù)后15 d連續(xù)觀(guān)察，1月后觀(guān)察患者的自覺(jué)癥狀，潰瘍愈合情況，視力恢復(fù)程度。并依據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，本組病例治愈38例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效6例。對(duì)好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效6例再次手術(shù)后，均治愈，隨防6～18月，所有病例角膜潰瘍病例均瘢痕化愈合熒光素染色陰性，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

真菌性角膜炎是一種由真菌引起感染性角膜病變，其久治不愈形成真菌性角膜潰瘍，由于真菌常潛伏于角膜組織內(nèi)，且抗真菌藥物一般毒性大，眼部穿透力差，療效大多不理想，單純藥物治療難以奏效，治療非常困難，甚至發(fā)生穿孔，常導(dǎo)致視力喪失。致盲率極高，是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的致盲性眼?。?］。隨著抗生素和皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致真菌性角膜潰瘍，其發(fā)病率不斷增高。采用角膜板層移埴或穿透性角膜移植有很好的臨床療效，但常由于不能及時(shí)得到角膜供源而延誤治療。

羊膜是從細(xì)胞滋養(yǎng)層衍化而來(lái)，是人兩層胎膜的內(nèi)層，正常是一種光滑、半透明，有一定韌性和彈性、無(wú)血管和淋巴管，厚度為0.02～0.05mm的組織，臨床上將其分為上皮層和基底層。羊膜基底膜與眼表上皮基地膜組織成份相似，可以促進(jìn)上皮細(xì)胞的黏附移行，誘導(dǎo)上皮分化，因此羊膜是目前較理想的角膜緣干細(xì)胞培養(yǎng)移植的選擇載體，而且還可作為球結(jié)膜的替代物參與眼表重建［4］。作為遮蓋物使用時(shí)還可保護(hù)新生上皮組織免受瞬目時(shí)眼瞼的刮擦，同時(shí)減少炎癥細(xì)胞和淚液蛋白與角膜基質(zhì)的接觸。羊膜上皮和間質(zhì)細(xì)胞可以表達(dá)多種抗血管形成因子和抗炎蛋白。包括白細(xì)胞介素-1、金屬蛋白酶組織抑制因子等，通過(guò)抑制相應(yīng)的蛋白酶來(lái)抑制眼部炎癥和新生血管形成。促進(jìn)角膜壞死組織的清除及組織愈合，防止角膜基質(zhì)進(jìn)一步的溶解。可以避免角膜基質(zhì)細(xì)胞和膠原纖維的過(guò)度增生，可抑制局部炎癥，促進(jìn)表面愈合、減少瘢痕形成［5］?？傊鄬友蚰ひ浦残g(shù)治療真菌性角膜潰瘍，臨床療效確切，材料獲得容易、眼部創(chuàng)傷小、手術(shù)容易掌握、易于患者接受的一種行之有效的治療真菌性角膜潰瘍的方法。

［1］惠延年.眼科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004:97-98.

［2］陳家祺.羊膜手術(shù).中華眼科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:1366-1368.

［3］廖明星，黃順清.氟康唑聯(lián)合羊膜移植治療真菌性角膜潰瘍的臨床觀(guān)察.醫(yī)學(xué)臨床研究，2004，21:262.

［4］雷海云.病灶切除聯(lián)合羊膜移植治療真菌性角膜潰瘍16例觀(guān)察.廣西醫(yī)學(xué)，2004，25:9.

［5］姜倩鈺，劉曉，周健，等.羊膜移植眼表重建術(shù)的臨床觀(guān)察.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27:685.