嚴(yán)偉

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)病，占全身骨折的4.8% ～6.6%，伴脊髓損傷16% ～40%。經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折效果可靠，但術(shù)后椎弓根釘斷裂是較常見(jiàn)的并發(fā)癥?，F(xiàn)將78患者的臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例行AF內(nèi)固定脊柱胸腰段骨折的病例，其中男48例，女30例;平均45歲。T12骨折40例，L1骨折35例，T12及L1同時(shí)骨折3例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)指征 根據(jù)胸腰段椎體骨折的情況，椎體壓縮＞50%;椎管占位＞40%(或不足40%但有神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)功能障礙者);或coob角＞40°;椎體爆裂骨折者。

1.2.2 手術(shù)方法 患者俯臥位，胸腰部懸空。以傷椎為中心，行后正中后路手術(shù)切口，顯露傷椎及其上下各一椎體的椎板、上下關(guān)節(jié)突及橫突。胸椎按Roy-camille法，腰椎按Weinstein法確定椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，將椎弓根探子憑手感逐漸旋入椎體3.5 cm，同時(shí)注意保持SSA角和ISA角?？耸厢樚讲獒斂?壁，證實(shí)未穿透椎弓根四壁，于骨折椎體臨近的上下椎體逐個(gè)鉆入四枚椎弓根釘達(dá)椎體前后徑的75% ～80%，安裝左右螺紋套筒組合，逐漸撐開(kāi)，糾正后凸畸形。對(duì)術(shù)前CT檢查椎管內(nèi)骨片壓迫脊髓及神經(jīng)根者，切除椎板減壓，將椎管內(nèi)的骨折塊下壓復(fù)位，不能復(fù)位者予以摘除，磨鉆將關(guān)節(jié)突、橫突表面打磨粗糙后用骨粒植骨，植骨來(lái)源于切除的椎板或自體髂骨。平均手術(shù)時(shí)間2 h，術(shù)后常規(guī)放負(fù)壓引流管48 h，臥床時(shí)間平均4周。

2 結(jié)果

本組胸腰椎骨折椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后斷釘28例，男18例，女10例。斷釘時(shí)間:手術(shù)后6～28個(gè)月，平均8個(gè)月。斷釘點(diǎn)距椎弓根入口處約0.5～1 cm左右，為螺釘基底部螺紋與非螺紋交界處。

3 討論

脊柱胸腰段骨折治療的目的是在解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上使神經(jīng)管道獲得有效的減壓并維持，恢復(fù)和維持脊柱正常序列，重建脊柱穩(wěn)定性，防止后凸畸形和遲發(fā)癱。椎弓根螺釘具有軸向撐開(kāi)的多重矯正力，使脊柱恢復(fù)到三維空間內(nèi)原有的解剖形態(tài)及生理彎曲，充分伸展前縱韌帶、纖維環(huán)、后縱韌帶等結(jié)構(gòu)，牽動(dòng)位于椎管內(nèi)的骨折塊復(fù)位，達(dá)到解剖復(fù)位和有效減壓的目的。短節(jié)段AF椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折具有操作簡(jiǎn)單，復(fù)位效果良好及固定確切等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)后椎弓根螺釘系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂的現(xiàn)象也日益增加，已成為AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。當(dāng)內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂后，已恢復(fù)高度的受傷椎體將再次發(fā)生塌陷、生理前凸丟失，嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)變成后凸畸形。

手術(shù)操作技術(shù)不當(dāng)是斷釘?shù)闹饕?釘進(jìn)入深度不夠。正確進(jìn)釘深度為過(guò)椎體75%，當(dāng)進(jìn)釘深度不夠僅為椎體一半或更少時(shí)螺釘應(yīng)力增大，易產(chǎn)生骨與釘界面處螺釘斷裂;手術(shù)中過(guò)度撐開(kāi)或進(jìn)釘角度不當(dāng)，螺釘上下及左右不對(duì)稱或螺釘未完全從椎弓根植入，產(chǎn)生壓力分配不均衡，手術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)腰部易致螺釘疲勞折斷;反復(fù)攻絲或鉆頭過(guò)粗，椎弓根釘?shù)淖ブο陆?，?dǎo)致釘?shù)乐瘟ο陆担中g(shù)后患者下地負(fù)重后很快產(chǎn)生松動(dòng)，應(yīng)力大的一側(cè)斷釘。

內(nèi)固定物斷裂一旦發(fā)現(xiàn)，首先對(duì)進(jìn)行體格和影像學(xué)檢查，若無(wú)神經(jīng)癥狀、無(wú)椎體的明顯塌陷、無(wú)植骨塊滑脫、無(wú)畸形復(fù)發(fā)可臥床休息、佩戴支架、限制活動(dòng)等;否則應(yīng)分析內(nèi)固定失敗的原因，并及時(shí)進(jìn)行翻修手術(shù)。若后路椎弓根系統(tǒng)失敗，可考慮更換粗長(zhǎng)螺釘、骨水泥強(qiáng)化椎弓根后植入螺釘或?qū)⒆倒葆敶┩缸刁w前緣骨皮質(zhì)，必要時(shí)可結(jié)合前路減壓、椎間融合及前路鈦板內(nèi)固定;若側(cè)凸、滑脫內(nèi)固定斷裂后畸形復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，應(yīng)及時(shí)翻修。在單一后路取斷裂椎弓根釘時(shí)可使用特殊器械取出內(nèi)固定物，取出過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察螺釘有無(wú)向椎體前方移位，若無(wú)移位可在C臂透視下繼續(xù)取出內(nèi)植物;若發(fā)現(xiàn)螺釘向椎體前方移位則應(yīng)立即停止，可讓其滯留于椎體內(nèi)。內(nèi)固定物的取出時(shí)間不應(yīng)過(guò)遲，一般于術(shù)后9～14個(gè)月取出為宜。術(shù)后應(yīng)臥床2～4周，佩帶支具2個(gè)月，避免椎弓根螺釘過(guò)度承重。

總之，內(nèi)固定系統(tǒng)本身的設(shè)計(jì)缺陷、手術(shù)操作不當(dāng)、未作植骨或植骨方法欠妥、過(guò)早過(guò)度負(fù)重活動(dòng)都是導(dǎo)致椎弓根螺釘斷裂的主要原因。嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作，有效植骨融合，合理配戴支具，及時(shí)取出內(nèi)固定物，是防止椎弓根螺釘斷裂的有效方法。

［1］許偉國(guó).AF系統(tǒng)內(nèi)固定治療無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折.甘肅中醫(yī)，2005，18(7):29.

［2］曾昭池.胸腰椎骨折術(shù)后椎弓根螺釘彎曲松動(dòng)及斷裂的原因分析及其對(duì)策.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，3(25):484.

［3］劉冰.AF釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療新鮮胸腰椎骨折分析.河北醫(yī)藥，2008，30(9):1130.