于磊

支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的臨床觀察

于磊

探討支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的臨床療效。方法回顧分析35例患者的臨床資料。結(jié)果本組35例患者經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞后，全部控制咯血。1例患者栓塞術(shù)中出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐，未處理，約10 min癥狀消失。2例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱，經(jīng)抗感染治療5～10 d后恢復(fù)正常。其余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥。6例術(shù)后咯血漸減輕，經(jīng)內(nèi)科藥物治療，逐漸止血。所有病例均未發(fā)生脊髓損傷及異位栓塞等比較嚴(yán)重的合并癥。7例栓塞1個(gè)月后又出現(xiàn)小量的咯血，4例在半年后反復(fù)咯血。結(jié)論支氣管動(dòng)脈栓塞治療咯血，止血效果顯著，創(chuàng)傷小，操作簡單，安全可靠的治療措施。

支氣管動(dòng)脈栓塞;大咯血;療效

咯血是支氣管擴(kuò)張、慢性纖維空洞性肺結(jié)核、肺癌等常見的并發(fā)癥，大咯血是指在24 h內(nèi)咯血量超過600 ml或每次咯血量在300 ml以上，或持續(xù)咯血需輸液以維持血容量，以及因咯血而引起氣道阻塞導(dǎo)致窒息者。大咯血發(fā)病急、出血多、發(fā)展快，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)成為大咯血救治中的首選。本院2006年1月至2009年3月采用選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞治療35例大咯血患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組35例，男20例，女15例，年齡38～70歲?？┭?8 d～10年，支氣管擴(kuò)張咯血15例、肺癌咯血12例、矽肺3例、慢性纖維空洞型肺結(jié)核大咯血5例?？┭?00～800 ml/d。本組均行內(nèi)科積極治療止血無效。術(shù)前均攝胸部正位X線片或行胸部CT檢查，明確肺部病變的具體部位、范圍和性質(zhì)。

1．2 方法 術(shù)前常規(guī)消毒局部麻醉，采用Seldinger法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，置入5 Fcobra導(dǎo)管鞘。逆行將導(dǎo)管推送到降主動(dòng)脈，在左主支氣管和隆突水平附近，找到支氣管動(dòng)脈進(jìn)行造影。60%泛影葡胺進(jìn)行詳盡的血管造影，部分加行鄰近肋間動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈造影，了解有無多支供血，同時(shí)觀察脊髓動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈關(guān)系，尋找和明確出血血管后，觀察分析其行程、管徑和周圍血管關(guān)系等，確定靶血管，導(dǎo)管深入靶動(dòng)脈，試注造影劑，以驗(yàn)證導(dǎo)管位置，觀察有無造影劑外溢、反流和根髓動(dòng)脈或滑髓前動(dòng)脈顯影，如造影劑有外溢及反流則應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管位置，否則禁忌栓塞治療。注射栓塞劑時(shí)必須十分緩慢、小心，并且在電視透視嚴(yán)密觀察下進(jìn)行栓塞。用約1 mm×1 mm×1 mm明膠海棉顆粒與造影劑混合后，緩慢推注，嚴(yán)防造影劑反流入主動(dòng)脈內(nèi)。直至目標(biāo)栓塞血管血流停滯后，再行DSA檢查示栓塞滿意后，拔管結(jié)束手術(shù)。術(shù)后處理:拔管后局部壓迫止血15 min加壓包扎，24 h內(nèi)平臥，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)，常規(guī)給予抗感染、止血、擴(kuò)容、激素等2～5 d。

2 結(jié)果

本組35例患者經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞后，全部控制咯血。并發(fā)癥:1例患者栓塞術(shù)中出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐，未處理，約10 min癥狀消失。2例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱，經(jīng)抗感染治療5～10 d后恢復(fù)正常。其余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥。6例術(shù)后咯血漸減輕，經(jīng)內(nèi)科藥物治療，逐漸止血。所有病例均未發(fā)生脊髓損傷及異位栓塞等比較嚴(yán)重的合并癥。7例栓塞1個(gè)月后又出現(xiàn)小量的咯血，4例在半年后反復(fù)咯血。

3 討論

支氣管動(dòng)脈栓塞(bronchial arteryembolization;BAE)是有效控制大咯血的介入放射學(xué)治療方法。適用于反復(fù)咯血，胸部病變廣泛，功能差，無法作肺切除者;長期肺疾患須手術(shù)治療，但暫不具備手術(shù)條件，必需先控制出血者;出血經(jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)者等，該法近期療效確切，止血有效率84% ～100%。BAE的優(yōu)點(diǎn)在于:大咯血病情兇險(xiǎn)，在短時(shí)間內(nèi)足以危及患者生命，因此要求止血措施在最短時(shí)間內(nèi)、以最小的創(chuàng)傷見效。傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療都難以滿足上述要求。大咯血性病變多數(shù)與血管破裂有關(guān)，因此將破裂血管給以栓塞是最有效的措施之一。明確出血的準(zhǔn)確部位是各種治療的前提，而集血管造影診斷與栓塞治療于一體的介入放射技術(shù)完全可以滿足對急性大咯血性疾病動(dòng)脈干。BAE成功的關(guān)鍵在于插管成功和防止脊髓動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈誤栓。造影中要盡可能完全地顯示出支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈及發(fā)源于支氣管動(dòng)脈的脊髓動(dòng)脈。如發(fā)現(xiàn)與脊髓前動(dòng)脈有動(dòng)脈聯(lián)系的支氣管動(dòng)脈，栓塞治療是絕對禁止，栓塞前嚴(yán)格評(píng)估肋間脊髓動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈的關(guān)系，對存在較高誤栓風(fēng)險(xiǎn)的病例采用了同軸微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行超選擇性插管，避免了嚴(yán)重誤栓的發(fā)生。

復(fù)發(fā)出血的機(jī)會(huì)較高其原因大部分是由于栓塞不完全、明膠海綿吸收導(dǎo)致血管再通，也有部分是由于側(cè)支循環(huán)形成所致，還有因病變本身發(fā)展所致。血管再通的原因之一是明膠海綿吸收，加上較大的明膠海綿塊栓塞不完全，遠(yuǎn)端血栓形成和機(jī)化不牢，待明膠海綿吸收后，血管容易再通出血。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)常見的并發(fā)癥有:栓塞后綜合征:少數(shù)患者有短暫發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼樣疼痛、肋間神經(jīng)痛、吞咽困難等，主要由于肋間動(dòng)脈及縱隔缺血有關(guān)，一般可于1周內(nèi)自行緩解，嚴(yán)重者可對癥處理;異位栓塞:為較少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。栓塞物質(zhì)反流入胸主動(dòng)脈造成損傷。多由于導(dǎo)管在支氣管動(dòng)脈內(nèi)嵌頓不牢，注入栓塞時(shí)壓力過大、過快引起;脊髓損傷:少數(shù)患者脊髓動(dòng)脈可由肋間動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈發(fā)出或相交通，造影劑或栓塞材料進(jìn)入其內(nèi)可產(chǎn)生脊髓損傷，引起不同程度截癱癥狀，但大多數(shù)可逐漸恢復(fù)?？傊夤軇?dòng)脈栓塞治療咯血，止血效果顯著，創(chuàng)傷小，操作簡單，安全可靠的治療措施。

［1］ 樊慶勝．支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血研究現(xiàn)狀．實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2003，4(1):55．

［2］ 謝其根．選擇性支氣管動(dòng)脈造影栓塞治療急性大咯血．中國航天醫(yī)藥雜志，2002，4(5):25．

［3］ 崔進(jìn)國，宗良芳，馮艷嬌．支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血．實(shí)用內(nèi)科雜志，1992，8(2):106．

［2］ 何冰峰．不同栓塞劑治療支擴(kuò)大咯血的比較研究．介入放射學(xué)雜志，2005，14:580．

455000河南省安陽市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科