曾志濤 羅素玉

東莞市大朗醫(yī)院藥劑科，廣東 東莞 523770

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的逐步深入，藥學(xué)服務(wù)理念的更新，醫(yī)院藥師的工作重點(diǎn)已逐漸從藥品的供應(yīng)向臨床藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變。建立以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式，開展合理用藥為核心的臨床藥學(xué)是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[1]。由于基層醫(yī)院的臨床醫(yī)療工作主要面向基層，醫(yī)、藥、護(hù)等人員素質(zhì)參差不齊，藥學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，知識(shí)更新滯后，不合理用藥現(xiàn)象普遍存在，嚴(yán)重制約整體醫(yī)療質(zhì)量的提升。因此，探討如何提高臨床合理用藥水平，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，是臨床藥學(xué)亟待解決的問題。

1 基層醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)狀

1.1 選用藥物不當(dāng) 臨床用藥調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選用藥物不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象較普遍。其中抗菌藥的濫用最為嚴(yán)重，部分醫(yī)生對(duì)藥物知識(shí)了解不全面，沒有根據(jù)患者的具體情況與藥物的適應(yīng)證作正確的選擇，臨床診斷與藥品適應(yīng)癥不相符，甚至違反藥品的禁忌證，造成不應(yīng)出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。如兒童使用喹諾酮類藥物，影響兒童骨骼發(fā)育。有的醫(yī)生忽視了抗菌藥物的應(yīng)用原則，不分析病原菌及其耐藥情況，動(dòng)輒首選新型、高效、廣譜的抗生素，造成抗菌藥物濫用，細(xì)菌耐藥性增多，使其臨床使用壽命縮短。

1.2 劑量過大 給患者使用了對(duì)癥的藥品，但劑量過大。例如，給上呼吸道感染患者予林可霉素靜脈滴注治療，往往將1日用量1次給予，且使用日劑量的上限，劑量過大，血藥濃度過高，易造成如神經(jīng)肌肉阻滯等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

1.3 療程過長(zhǎng) 常見于抗菌藥物預(yù)防感染的病例中，未按衛(wèi)生部制定的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則確定預(yù)防時(shí)間，即使如甲狀腺、乳腺等清潔手術(shù)，預(yù)防時(shí)間大多超過2天。聯(lián)合用藥過多，如診斷為肺炎的病例聯(lián)合使用頭孢曲松鈉、阿米卡星、阿奇霉素和左氧氟沙星等，違反了基本治療原則。安全范圍較小的藥物，如地高辛、氨茶堿、苯妥英鈉等，臨床醫(yī)生在用藥后效果不明確時(shí)，在沒有血藥濃度監(jiān)測(cè)情況下加大劑量，容易造成藥物中毒。

1.4 劑量太小或療程不足 特別是剛從事臨床工作不久的醫(yī)生，因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而應(yīng)用達(dá)不到有效血藥濃度的劑量，發(fā)現(xiàn)病情減輕而過早停藥等。劑量過小，達(dá)不到治療效果，延誤病情，屬抗感染藥物的易致病原體產(chǎn)生耐藥性。

1.5 給藥間隔不恰當(dāng) 有的臨床醫(yī)生在應(yīng)用抗菌藥物過程中，給藥次數(shù)和給藥時(shí)間上存在不合理因素。如青霉素靜滴，1次/d。青霉素半衰期為0.65～0.70h，用藥3h后約90%的藥物已被消除，24h內(nèi)大部分時(shí)間血藥濃度低于最低抑菌濃度（MIC），不符合藥代動(dòng)力學(xué)規(guī)律，極易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。又如控釋制劑、緩釋制劑，藥物在體內(nèi)緩慢釋放，能較長(zhǎng)時(shí)間維持血藥濃度，一般推薦劑量為每日早晚各服1次，有時(shí)為1次/d，有的醫(yī)生不了解，給予茶堿緩釋片1片，3次/d，布洛芬緩釋片l片，3次/d等。

1.5.1 不合理的藥物配伍

1.5.2 理化配伍禁忌 藥物的理化性質(zhì)不同，配伍后會(huì)影響藥物的穩(wěn)定性和療效。例如維生素C與核黃素配伍，維生素C具有較強(qiáng)的還原性，核黃素為兩性化合物，其氧化性大于還原性，二者同服產(chǎn)生氧化-還原反應(yīng)，維生素C使核黃素破壞失效而降低療效。

1.5.3 稀釋液選擇不合理 青霉素是常用的抗生素，有的醫(yī)生常用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液稀釋靜滴，酸性溶媒可使青霉素降解加速，加上靜滴時(shí)間較長(zhǎng)，降低療效，增加不良反應(yīng)，屬于不合理用藥行為。

1.5.4 不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥 臨床上，一種藥物能有效治療的，不需要聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥僅在能提高療效、減低毒副作用及縮短療程的情況下使用。有的醫(yī)生對(duì)藥物的作用、作用機(jī)制、相互作用等不了解，造成不合理的聯(lián)合用藥。如西咪替丁與氫氧化鋁凝膠的配伍，西咪替丁為H2受體拮抗藥，通過選擇阻斷胃壁細(xì)胞H2受體，而抑制胃酸分泌，氫氧化鋁凝膠作用機(jī)制為中和胃酸，在潰瘍面形成凝膠性保護(hù)膜起機(jī)械性保護(hù)作用。據(jù)報(bào)道[2]，二者聯(lián)用，后者可使前者吸收減少20%～30%，導(dǎo)致西咪替丁的血藥濃度下降，療效降低；又如克林霉素和紅霉素合用，兩者可因競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用而降低療效。又如氨基糖苷類與第一代頭孢菌素類、去甲萬古霉素與阿米卡星合用等增加藥物的毒副作用現(xiàn)象也較常見。

1.5.5 重復(fù)用藥 如今新藥不斷應(yīng)用于臨床，很多藥品成分相同，商品名不同，特別是一些復(fù)方制劑，含有多種成分，臨床醫(yī)生只知道藥品的作用和用途，對(duì)其成分不完全了解，很容易造成重復(fù)用藥。如同一處方中速效傷風(fēng)膠囊和維C銀翹片，重復(fù)應(yīng)用了對(duì)乙酰氨基酚；同類藥物重復(fù)應(yīng)用也比較常見，如磺酰脲類降糖藥格列本脲合用格列吡嗪、青霉素G合用氨芐西林等。

1.5.6 中、西藥的不合理聯(lián)合應(yīng)用 中藥注射劑與其他藥物配伍靜滴是常見的不合理現(xiàn)象。中藥注射劑與其他藥物配伍易引起理化性質(zhì)改變，產(chǎn)生中和反應(yīng)、絡(luò)合反應(yīng)、沉淀等。有報(bào)道，9種中藥注射劑在氯化鈉注射液中不溶微粒數(shù)目增加，可引起循環(huán)障礙、輸液反應(yīng)等[3]。

2 不合理用藥的原因

產(chǎn)生不合理用藥現(xiàn)象的原因主要包括：⑴臨床醫(yī)生重醫(yī)輕藥，藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，對(duì)藥物的體內(nèi)過程、藥理作用、臨床適應(yīng)證、不良反應(yīng)、禁忌癥、藥物相互作用等掌握不足，導(dǎo)致用藥的盲目性；⑵醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立完善的臨床藥師制度，臨床藥師匱乏，現(xiàn)有的藥師知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，懂醫(yī)的不懂藥，懂藥的不懂醫(yī)，加上當(dāng)前臨床藥師地位尷尬，參與臨床得不到應(yīng)有的重視，臨床用藥缺乏藥師的正確指導(dǎo)；⑶基層醫(yī)院藥師外出進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)很少，自身能力得不到提高，不能掌握臨床合理用藥的新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)；⑷現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下，基層醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)、以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象仍難于消除，醫(yī)院片面重視經(jīng)濟(jì)效益，沒有真正把醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐轉(zhuǎn)變到“以患者為中心”的模式上來；⑸新藥不斷涌現(xiàn)，而基層醫(yī)院技術(shù)人員的藥學(xué)知識(shí)更新滯后，對(duì)新藥知識(shí)的了解不及時(shí)，未能正確使用新藥；⑹各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門未能制訂完善的各系統(tǒng)疾病的藥物治療指導(dǎo)原則，使藥師在臨床用藥指導(dǎo)中遇到多方的阻力，工作開展成效不大；⑺醫(yī)院沒有建立合理用藥的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)不合理用藥現(xiàn)象的遏制乏力。

3 解決不合理用藥的對(duì)策

3.1 藥師參與臨床查房 藥師深入到病房，查閱病歷的用藥醫(yī)囑，及時(shí)掌握臨床用藥情況，通過與患者交流，了解所用藥物的作用、療效、不良反應(yīng)等。發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象的，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，分析不合理的原因，共同探討制訂合理的藥物治療方案。

3.2 藥師參與臨床病例討論 通過病例討論，了解病人病情、身體狀況、用藥史、藥物過敏史、家族遺傳病史、影響藥物作用的因素、接受藥物治療后的療效、不良反應(yīng)等情況，來判斷治療用藥方案的合理性，與醫(yī)師共同協(xié)商，篩選藥物、確定用藥劑量與療程。此外，還可以不斷提高自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，更好地提供臨床藥學(xué)服務(wù)。

3.3 開展處方點(diǎn)評(píng) 藥師通過查閱出院病歷、門診處方，審查其用藥合理性。歸納、總結(jié)和分析不合理用藥現(xiàn)象，定期作處方點(diǎn)評(píng)。對(duì)于普遍存在的現(xiàn)象，應(yīng)作全院性公開點(diǎn)評(píng)；不合理現(xiàn)象僅在特定科室出現(xiàn)的，可召集相關(guān)科室人員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，如預(yù)防手術(shù)切口感染應(yīng)用抗菌藥物的病例，常見藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、總的預(yù)防時(shí)間等不合理現(xiàn)象，可對(duì)手術(shù)科室的相關(guān)人員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；對(duì)于個(gè)別醫(yī)師不合理用藥現(xiàn)象，可單獨(dú)進(jìn)行面對(duì)面交流。點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容應(yīng)包括不合理用藥處方示例展示、不合理原因、探討如何糾正等，使每一次點(diǎn)評(píng)都能成為醫(yī)、藥、護(hù)人員學(xué)習(xí)提高的機(jī)會(huì)。

3.4 在院內(nèi)開展藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn) 基層醫(yī)院的技術(shù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)很少，藥師可以在院內(nèi)組織講課、講座等形式的培訓(xùn)加以彌補(bǔ)。本院藥師擔(dān)任主講，有條件的可以邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院藥師來院講學(xué)、交流，一次講課可針對(duì)一類藥物、某一系統(tǒng)疾病的用藥或新藥應(yīng)用情況、用藥新進(jìn)展等，不斷豐富醫(yī)務(wù)人員的藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，提高合理用藥水平。

3.5 建立藥學(xué)信息共享制度 臨床醫(yī)師的主要時(shí)間均忙于臨床診斷、制定治療方案、書寫病歷和其他方面工作，沒有足夠的精力和時(shí)間學(xué)習(xí)掌握藥學(xué)知識(shí)，所以可以通過建立藥品信息共享制度，把藥物的臨床相關(guān)知識(shí)傳遞給醫(yī)師。藥學(xué)信息庫(kù)的建設(shè)工作主要由藥師來完成。

3.6 加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè) 基層醫(yī)院由于歷史和現(xiàn)實(shí)原因，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)相對(duì)偏低，不合理用藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重，配備高素質(zhì)的臨床藥師非常迫切，這有待于衛(wèi)生行政管理部門的認(rèn)識(shí)，并給予政策性的保障。此外藥師要注意自身知識(shí)更新，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)等綜合知識(shí)的繼續(xù)教育。隨著醫(yī)藥科學(xué)的迅猛發(fā)展，越來越多的新藥、新劑型被發(fā)掘并應(yīng)用于臨床，而且現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)要求藥師工作從供應(yīng)服務(wù)型轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒖萍挤?wù)型，以藥品管理為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡乃帉W(xué)模式，這就需要臨床藥師加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)來適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

3.7 建立合理用藥的獎(jiǎng)懲制度 結(jié)合處方管理辦法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范，建立臨床合理用藥的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)于初次出現(xiàn)不合理用藥處方的醫(yī)師給予書面警告，屢次出現(xiàn)的給予扣發(fā)獎(jiǎng)金等經(jīng)濟(jì)制裁，屢次出現(xiàn)且警告無效的給予暫停處方權(quán)，使臨床藥師具有處置不合理用藥現(xiàn)象的手段，才有可能有效遏制不合理用藥現(xiàn)象的滋生。

近年來，我院通過藥師參與臨床病例討論、藥師參與臨床查房、開展處方點(diǎn)評(píng)、加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)（如2008年曾選派一名主管藥師到廣東省人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科脫產(chǎn)研修一年）、建立合理用藥的獎(jiǎng)懲制度等途徑，臨床合理用藥水平得到了明顯的提升，不合理用藥如無指征用藥、劑量過大、療程過長(zhǎng)、違反禁忌用藥、不合理聯(lián)合用藥等現(xiàn)象得到了有效遏制，整體醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。

[1]溫紅萍，史雙來.中國(guó)藥物與臨床，2009，9（12）：1258.

[2]李如松.臨床醫(yī)學(xué)，2009，28（26）：45.

[3]曹學(xué)東，李曉霞，李巧圣.9種中藥注射液不溶性微粒觀察[J].中醫(yī)藥研究，2000，16（2）：55.