蔣勝昌

河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，河南 信陽(yáng) 464000

腹膜炎是臟層和壁層腹膜對(duì)細(xì)菌、化學(xué)、物理或異物損害所產(chǎn)生的急性炎癥反應(yīng)。根據(jù)病因，可分為繼發(fā)性化膿性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎。根據(jù)累及的范圍，可分為彌漫性和局限性腹膜炎兩類(lèi)。由于病人的抵抗力、感染的程度不同，以及治療措施的應(yīng)用，類(lèi)型之間可以相互轉(zhuǎn)化。及時(shí)識(shí)別腹膜的病因、類(lèi)型和程度，積極地采取相應(yīng)的治療措施，才能避免嚴(yán)重并發(fā)癥和挽救病人的生命。本文選擇我院2008年1月—2009年1月診治的18例急性彌漫性腹膜炎患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2009年1月我院診斷為急性彌漫性腹膜炎的病例18例，男12例，女6例；年齡45～65歲，平均54歲。從發(fā)生腹痛到首次就診平均時(shí)間為18.5h；導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎的原發(fā)?。杭毙愿腥舅抡?2例，其中重癥急性胰腺炎2例，壞疽性闌尾炎3例，壞疽性膽囊炎3例，急性膽管炎1，原發(fā)性腹膜炎1例。

1.2 診斷 據(jù)病史和出現(xiàn)腹膜刺激征進(jìn)行診斷。輔助檢查：腹部立臥位X線(xiàn)平片可觀察有無(wú)胃腸穿孔所致的膈下游離氣體，無(wú)絞窄性腸梗阻的X線(xiàn)表現(xiàn)，腹膜外脂肪線(xiàn)模糊或消失則直接提示腹膜炎癥。診斷性腹腔穿刺有極重要的作用。如抽到膿性液體，甚至點(diǎn)滴液體在高倍鏡下觀察發(fā)現(xiàn)多量白細(xì)胞或膿細(xì)胞，便可確診。必要時(shí)，可在腹腔不同部位用細(xì)針無(wú)麻醉下進(jìn)行穿刺，抽到的液體更能反映腹腔內(nèi)的情況。

1.3 治療措施 由于繼發(fā)性腹膜炎大多為多菌混合感染，故應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)需氧菌和厭氧菌有效的抗生素。常用的方法是氨基苷類(lèi)抗生素或氨芐青霉素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用?；驊?yīng)用對(duì)上述兩種細(xì)菌都有治療作用的第三代頭孢菌素。繼發(fā)性腹膜炎在絕大多數(shù)情況下需手術(shù)治療，去除病灶、修補(bǔ)穿孔、吸去膿液，必要時(shí)引流腹腔。彌漫性腹膜炎，腹腔污染嚴(yán)重，或有胃腸內(nèi)容物等異物，病人情況又許可時(shí)，可用大量生理鹽水沖洗腹腔。吸盡沖洗液后，必要時(shí)可用1%新霉素溶液500ml沖洗腹腔，但應(yīng)注意病人的呼吸是否受到抑制?；?qū)?%碘伏用生理鹽水稀釋10倍，用1000ml稀釋的碘伏沖洗腹腔，但患甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、腎功能不全或?qū)Φ膺^(guò)敏者禁用。術(shù)后處理：繼續(xù)禁食，胃腸道減壓，補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持療法，保證引流管通暢。

2 結(jié)果

經(jīng)治療18例患者效果滿(mǎn)意，17例獲臨床痊愈，1例好轉(zhuǎn)。治愈時(shí)間為7～25天，平均9天。

3 討論

急性彌漫性腹膜炎分為原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、第三類(lèi)腹膜炎。原發(fā)性腹膜炎臨床上較少見(jiàn)，是指腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶，病原菌是經(jīng)由血循、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多見(jiàn)于體質(zhì)衰弱，嚴(yán)重肝病患者或在抗病能力低下的情況下，或腎病、猩紅熱、營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)上呼吸道感染時(shí)均可致病。常發(fā)生于：①嬰兒和兒童；②患腎病綜合征兒童；③肝硬化腹水病人；④免疫功能抑制的病人，如腎移植或用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的血液病病人；⑤全身性紅斑狼瘡病人。

繼發(fā)性腹膜炎是最常見(jiàn)腹膜炎，占全部腹膜炎的98%，多由腹內(nèi)臟器炎癥穿孔、損傷破裂、內(nèi)臟自發(fā)破裂出血、血運(yùn)障礙壞死、術(shù)中腹腔污染或術(shù)后吻合瘺等引起。最常見(jiàn)的是急性闌尾炎壞疽穿孔，其次是胃十二指腸潰瘍穿孔引起的腹膜炎。引起繼發(fā)性腹膜炎的細(xì)菌是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最為常見(jiàn)，其次為厭氧桿菌、鏈球菌和變形桿菌等，一般為混合感染。此類(lèi)患者普遍表現(xiàn)為腹痛程度較重，腹肌緊張，腹肌抵抗具有明確定位體征。

多數(shù)腹膜炎經(jīng)敏感抗生素及手術(shù)治療后治愈，但有一部分腹膜炎經(jīng)積極治療72h后腹膜炎仍然存在，故稱(chēng)為第三類(lèi)型腹膜炎。常發(fā)生于病情較重或免疫狀態(tài)功能低下的病人，營(yíng)養(yǎng)不良，治病菌耐藥及高齡成為其發(fā)病基礎(chǔ)。而第一次的外科處置存在不完善因素，如引流不暢成為其發(fā)病重要環(huán)節(jié)。此類(lèi)患者有的腹腔培養(yǎng)液有明確細(xì)菌，有的培養(yǎng)液僅為炎性，其余無(wú)腹腔積液的細(xì)菌學(xué)與檢驗(yàn)證據(jù)。第三類(lèi)型腹膜炎并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高，死亡原因多為難以控制的膿毒癥及多器官衰竭，治療原則為支持療法，外科處理和合理抗生素的應(yīng)用。再次手術(shù)時(shí)，宜采用大劑量的生理鹽水沖洗腹腔，以減少細(xì)菌數(shù)量，清除異物及壞死組織，合理充分引流顯得尤為重要。

原發(fā)性腹膜炎治療一般以非手術(shù)為主，經(jīng)抗生素治療，常能得到控制。但如病情惡化，腹部體征加重，全身感染中毒加劇，出現(xiàn)腹腔囊腫，腹腔積液分離，臟器繼發(fā)感染和穿孔或不能排除繼發(fā)性腹膜炎應(yīng)及時(shí)行腹腔鏡探查術(shù)，以確定病因并可置管引流。原發(fā)性腹膜炎如難以與繼發(fā)性腹膜炎相鑒別，仍宜行剖腹探查。如為原發(fā)性腹膜炎，可吸出膿液，腹腔不放引流，并可同時(shí)切除闌尾。合理應(yīng)用抗生素的前提是必須要了解胃腸道寄居群分布的特點(diǎn)和菌種變遷的情況，同時(shí)要掌握預(yù)防性應(yīng)用和治療性應(yīng)用的原則。術(shù)后亦應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)減輕腹膜腔內(nèi)炎癥的吸收、改善中毒癥狀以及炎性腸梗阻的防治有重要作用。

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