糖尿病酮癥酸中毒 (diabetic ketoacidosis,DKA)是糖尿病常見的急性并發(fā)癥,病情危重,如不及時治療會危及生命,而合并應激性潰瘍是重中之重,病死率高,應注意防治[1-2]?，F(xiàn)將我院 1998年 1月—2008年 1月診治的 20例 DKA合并應激性潰瘍患者的診治情況進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 20例 DKA合并應激性潰瘍患者中,男12例,女 8例;年齡 18～79歲;1型糖尿病 3例,2型糖尿病17例;均按 WHO制定的糖尿病診斷標準診斷,出現(xiàn)脫水、酸中毒、休克等,結(jié)合血糖、血酮體、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、血氣分析等確診 DKA。既往病史中患者均否認有胃病史。

1.2 方法 回顧性分析 20例 DKA合并應激性潰瘍患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果及治療方法。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 20例患者均有惡心,嘔吐,嘔吐物為咖啡樣;呼吸困難 16例,低血壓休克 12例,發(fā)熱 11例,腹瀉 8例;腹痛、腹脹 7例,且大多為全腹痛,其中左上腹痛 4例,中下腹痛 2例,右上腹痛 1例;煩躁不安、意識模糊3例。

2.2 實驗室檢查 20例患者隨機血糖為 16.3～39.8 mmol/L(參考值 4.4～6.1 mmol/L),血酮體為 20～40 mmol/L(參考值 0～5 mmol/L),尿酮體為 (+) ～(++++),CO2CP為 6.5～19.8 mmol/L(參考值 22～28 mmol/L);血氣分析:血 p H值為 6.90～7.32(參考值 7.35～7.45),動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)20～37 mm Hg(參考值 35～45 mm Hg,1 mm Hg=0.133 k Pa),剩余堿 (BE)為 -3～-24 mmol/L(參考值 ±2 mmol/L),碳酸氫根離子 (HCO-3)為 8～19 mmol/L(參考值 21～25 mmol/L);19例白細胞計數(shù)明顯升高,4例血淀粉酶增高,12例三酰甘油水平升高。嘔吐物及大便隱血試驗均陽性。胃鏡下可見胃黏膜充血糜爛或有大小不等的潰瘍,并可見不同程度的出血。

2.3 治療方法

2.3.1 盡快補水糾正低血容量 DKA患者均有不同程度的失水,所以應盡快補液。前2 h內(nèi)輸入 1 000～2 000 ml 0.9%氯化鈉注射液,輸液速度逐漸減慢,前 8 h輸入補液總量的1/2,其余液體在 24 h內(nèi)輸完,總補液量為 4 000～8 000 ml。根據(jù)患者的年齡、失水程度及心功能制定補液量,老年患者要限制補液速度及補液量。

2.3.2 糾正酮癥和降低血糖 小劑量胰島素靜脈滴注維持,即 0.9%氯化鈉注射液 +速效胰島素以 0.1 U·kg-1·h-1的速度靜脈滴注,1～2 h監(jiān)測一次血糖,當血糖降至 13.9 mmol/L時,改用 5%葡萄糖 +速效胰島素靜脈滴注維持 (2～4 g葡萄糖 +1 U胰島素),血糖下降不宜過快,不超過 6.1 mmol·L-1·h-1,靜脈維持至酮體陰性,患者可以進食時改用皮下注射胰島素。

2.3.3 維持電解質(zhì)和酸堿平衡 急查血電解質(zhì)、血氣分析,了解血鉀水平及酸堿失衡情況。(1)補鉀:見尿后即應補鉀,因在酸中毒時細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移,血鉀水平不能真實反映體內(nèi)缺鉀程度,經(jīng)糾正酸中毒及胰島素治療后血鉀常明顯降低,每日補鉀量視血鉀水平而定。(2)補堿:輕癥患者補液及胰島素治療后酸中毒可糾正,不必補堿,當動脈血 pH值≤7.1或 CO2CP或癥狀顯示有很明顯的深大酸中毒呼吸時應予以補堿,給予 5%碳酸氫鈉 80 ml+0.9%氯化鈉注射液稀釋成1.25%液體。

2.3.4 祛除誘因 抗感染治療,根據(jù)不同的感染部位選取敏感抗生素,若無相關病原菌培養(yǎng)結(jié)果,先選用廣譜抗生素。

2.3.5 應激性潰瘍上消化道出血的治療 (1)胃腸減壓;(2)應用胃黏膜保護劑:氫氧化鋁凝膠 20 ml/次,3次/d;麥滋林 0.375 g/次,3次 /d口服等;(3)抑酸治療:靜脈滴注H2受體拮抗劑法莫替丁 40 mg,2次/d,或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑 40 mg,1次/8 h靜脈滴注;(4)止血藥物的應用:胃管內(nèi)注入凝血酶、云南白藥等止血藥物。以常溫 0.9%氯化鈉注射液溶解凝血酶,濃度為200～500 U/ml,于嘔血后服用或胃管吸盡胃內(nèi)積血后注人首劑 4 000～l0 000 U,以后 2 000～4 000 U,1次/4～6 h,若斷定出血已停止,改用凝血酶 1 000～2 000 U,1次 /8 h,鞏固 2 d停藥,也可根據(jù)病情每 3～6 h口服或鼻飼注入云南白藥 0.25～0.50 g[3];(5)靜脈注射生長抑素 (施他寧):先靜脈推注 0.25 mg,然后以 0.25 mg/h連續(xù)靜脈滴注維持;(6)糾正休克,補充血容量:有失血性貧血,血紅蛋白 ＜80 g/L時給予輸血,補充血容量;若補液后不能有效升高血壓,給予膠體溶液輸入及多巴胺、阿拉明升壓治療;(7)胃鏡治療:本組有 3例患者藥物治療效果不佳,遂給予內(nèi)鏡下止血治療,2例有明確的止血效果。

2.4 治療結(jié)果 20例患者中除 1例 79歲老年患者合并急性心肌梗死死亡外,其余 19例均治愈出院。

3 討論

DKA是糖尿病常見的急性并發(fā)癥,任何引起或加重胰島素絕對或相對不足的因素均可成為其誘因,其中感染是 DKA常見的誘因。DKA是患者在各種因素 (如感染、胰島素治療不當、應激等)作用下,由于體內(nèi)胰島素分泌不足,各種升糖激素不適當升高,造成糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝失衡而導致高血糖、高血酮、酮尿及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的一組癥候群[4]。應激性潰瘍是指上消化道特別是胃黏膜在應激情況下出現(xiàn)的急性多發(fā)性胃體和胃底淺表糜爛及潰瘍,主要表現(xiàn)為胃黏膜大出血[5]。本組患者既往均無消化道出血史,而在 DKA的基礎上出現(xiàn)嘔血、便血、柏油樣便等上消化道出血表現(xiàn),通過檢測嘔吐物及大便隱血試驗均陽性,且胃鏡下可見胃黏膜充血糜爛或有大小不等的潰瘍,并可見不同程度的出血而確診。DKA出現(xiàn)應激性潰瘍的機制與以下因素有關:(1)應激狀態(tài)下胃酸分泌增加,其他損傷因子尚有胃蛋白酶原分泌增多,以及在缺血情況下產(chǎn)生的各類炎癥遞質(zhì)等[6];(2)胃黏膜缺血,血流量減少,引起局部缺血性損傷是應激性潰瘍的基本病理生理特點[7];(3)缺氧缺血時黏膜能量代謝障礙,胃黏膜屏障功能破壞,失去了對胃蛋白酶及氫離子的抵抗能力;(4)DKA患者全身性酸堿平衡失調(diào),使胃黏膜不能維持其中性 pH值[4]。

DKA合并應激性潰瘍的治療首先是解除應激因素,處理原發(fā)病——DKA,抗感染,糾正酮癥及酸堿代謝失調(diào),抗休克。發(fā)生消化道出血應緊急治療:(1)胃腸減壓,有效的胃腸減壓可排空胃液、膽汁及胰液,以減輕消化液對胃黏膜的化學性損害[8];(2)應用胃黏膜保護劑;(3)靜脈滴注 H2受體拮抗劑雷尼替丁或法莫替丁或奧美拉唑抑酸,奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑 (protonpumpinhibitors,PPIs)之一,通過不可逆轉(zhuǎn)地抑制胃內(nèi)壁細胞三磷酸腺苷而阻止胃酸的最終分泌[9],該藥對組胺、五肽胃泌素和刺激迷走神經(jīng)引起的胃酸分泌有明顯的抑制作用,因為胃酸是形成應激性潰瘍的重要因素,抑酸藥能提高胃內(nèi) p H值,研究證實,胃內(nèi) pH值 ＞4就足以預防應激性潰瘍,pH值 ＞6可以使患者胃內(nèi)的血液凝結(jié),以防止再次出血[10];(4)止血藥物的應用:胃管內(nèi)注入凝血酶、云南白藥等,凝血酶在接觸出血病灶后形成條索狀凝固膜,同時它能直接作用于溶膠狀態(tài)的纖維蛋白原,使之迅速形成不溶性纖維蛋白,填塞出血點,且能促進上皮細胞的有絲分裂而加速創(chuàng)傷的愈合;還可促進血小板發(fā)生不可逆聚集并使其釋放活性因子,促使疏松纖維蛋白凝塊變成緊密纖維蛋白塊,起加固凝血作用[11];(5)靜脈注射生長抑素 (施他寧):能選擇性收縮內(nèi)臟血管,明顯減少內(nèi)臟血流,同時又能抑制胃泌素、胃酸和胃蛋白酶原的分泌,減少了由于纖維素和凝血塊被消化所引起的復發(fā)出血的危險[8];(6)糾正休克,補充血容量:有失血性貧血,血紅蛋白 ＜80 g/L時給予輸血,補液維持有效循環(huán)血量,因為形成應激性潰瘍最基本的條件是胃黏膜缺血引起細胞能量匱乏。若補液后不能有效升高血壓,給予膠體溶液輸入,以及多巴胺、阿拉明升壓治療;(7)胃鏡治療:藥物治療后仍不能控制病情者,若病情許可,應立即做急診胃鏡治療,在內(nèi)鏡下止血。

總之,DKA患者易發(fā)生應激性潰瘍,應采取措施預防。在臨床診治中體會到給予 DKA患者常規(guī)應用抑酸劑雷尼替丁或奧美拉唑無一例發(fā)生應激性潰瘍,故對該患者應常規(guī)使用抑酸劑預防消化道出血[12]。

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