謝文媛,巢健茜

在人口老齡化和疾病譜由傳染病為主轉(zhuǎn)向以慢性非傳染性疾病為主的背景下,健康管理越來越受到重視。發(fā)達(dá)國家和一些發(fā)展中國家的經(jīng)驗(yàn)都證明了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺(tái)開展健康管理的經(jīng)濟(jì)有效性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國的起步較晚,1997年國務(wù)院頒布的 《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系,積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開始有了較快的發(fā)展。截至 2008年,據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料顯示全國所有地級(jí)以上城市、98%的市轄區(qū)都已經(jīng)開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),共建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 4 036個(gè),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 20 224個(gè)[1]。在 1999年十部委印發(fā)的 《關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》中強(qiáng)調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)對(duì)象是以家庭為單位、社區(qū)為范圍,婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人為重點(diǎn),服務(wù)內(nèi)容是融醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育于一體。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容與健康管理有密切聯(lián)系;同時(shí),由于健康管理長(zhǎng)期性、連續(xù)性和追蹤式的特征,也適合以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為實(shí)施平臺(tái)。在過去十多年中,我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于多種內(nèi)外部原因在疾病預(yù)防、健康教育和慢性病管理方面發(fā)揮的作用很有限。本研究從新醫(yī)改方案的角度出發(fā),分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在職能目標(biāo)、經(jīng)費(fèi)保障、人才培養(yǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行機(jī)制等方面的改革趨勢(shì)對(duì)其提高健康管理潛能的重要影響。

1 我國健康管理的發(fā)展?fàn)顩r

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物 -社會(huì) -心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,人們對(duì)健康的理解越來越全面,對(duì)健康的關(guān)注點(diǎn)由 “治療”前移到 “預(yù)防”階段,更強(qiáng)調(diào)對(duì)健康的全程管理。健康管理理念引入我國的時(shí)間雖然不長(zhǎng),但已經(jīng)成為政府和學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點(diǎn),健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制機(jī)構(gòu)、健康管理分會(huì)等機(jī)構(gòu)紛紛建立,中國健康管理網(wǎng)站也正式開通。2005年國家設(shè)立 “健康管理師”職業(yè),到 2006年全國健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)至少已有200家以上[2]。但這些健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)由于其專業(yè)性和相對(duì)較高的收費(fèi)水平,主要面向高收入人群。近幾年,由于相關(guān)政策的推動(dòng),一些健康管理服務(wù)項(xiàng)目在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開始普及,面向更加廣泛的人群。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀和對(duì)健康管理的影響

我國多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是由原來的中小醫(yī)院加掛或在原診所、衛(wèi)生站基礎(chǔ)上改建而成[3],在人員配備、服務(wù)內(nèi)容上與真正意義的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有一定差距。據(jù) 2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)顯示,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷以大專和中專為主,專業(yè)技術(shù)資格以中級(jí)、師級(jí)/助理和士級(jí)為主;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科占總床位數(shù)的0.77%,占門急診的 3.98%,占出院人數(shù)的 0.34%,全科醫(yī)療科在這三方面所占的比例分別為 24.19%、29.24%和22.35%,其余以臨床醫(yī)療服務(wù)為主。開展健康管理及相關(guān)工作缺乏高素質(zhì)的專業(yè)人員,同時(shí)也不是所提供服務(wù)的重點(diǎn)內(nèi)容,并且當(dāng)前很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開始開展的慢性病管理缺乏管理的深度和系統(tǒng)性[4]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入來源主要有政府補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品銷售的差價(jià)收入[5]。在政府補(bǔ)償和社會(huì)補(bǔ)償不足的情況下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供預(yù)防和健康管理服務(wù)的動(dòng)力不足,更偏向于提供臨床醫(yī)療服務(wù)以獲得經(jīng)濟(jì)上的收益,從而背離了制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)和職能,沒有充分發(fā)揮其在預(yù)防和健康保健方面的功能。

目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中開始普及的健康管理服務(wù)主要有定期體檢、健康檔案的建立、高血壓和糖尿病的病例管理、健康分級(jí)管理等。不同地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)條件因素開展的項(xiàng)目有所差異。其中健康分級(jí)管理是以不同健康狀態(tài)下的老年人的健康需要為導(dǎo)向,通過對(duì)其健康狀況以及各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估及預(yù)測(cè),向不同級(jí)別的老年人提供有針對(duì)性的健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù),并制定相應(yīng)的健康管理計(jì)劃,針對(duì)各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)和管理的全過程[6]。居民健康檔案的建立體現(xiàn)了健康信息化管理的理念,建立標(biāo)準(zhǔn)化的健康檔案有利于協(xié)助醫(yī)生全面了解居民的健康狀況,跟蹤居民的健康狀況和變化,對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的健康管理服務(wù)?，F(xiàn)階段健康檔案建立過程中存在的問題主要表現(xiàn)為:(1)設(shè)計(jì)不合理,不符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況;(2)檔案的建立和管理缺乏專職人員;(3)健康信息采集受到多方面限制,記錄內(nèi)容不全面;(4)無統(tǒng)一信息化規(guī)劃[7-8]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展健康管理的優(yōu)勢(shì)在于:(1)具有一定的基礎(chǔ)條件,可以充分利用原有的資源;(2)綜合性:預(yù)防與治療相結(jié)合;(3)有效性:立足基層,具有空間優(yōu)勢(shì);(4)連續(xù)性:能建立一種相對(duì)穩(wěn)定的連續(xù)服務(wù)。此外,還具有一定的公平性,體現(xiàn) “平等享有健康”的理念。因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的完善程度對(duì)健康管理的開展有重要影響。

3 從新醫(yī)改看社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的變革趨勢(shì)及其提高健康管理的潛能

2009年 4月發(fā)布的新醫(yī)改政策的五項(xiàng)改革內(nèi)容之一是“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”,強(qiáng)調(diào)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的職能和重點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容,在資金投入、人才培養(yǎng)方面給予適當(dāng)傾斜,在運(yùn)行績(jī)效、信息系統(tǒng)建設(shè)、基本藥物管理等方面有了新的規(guī)定,明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向,提高了其健康管理的潛能。

3.1 服務(wù)內(nèi)容和目標(biāo)以預(yù)防保健和維護(hù)健康為中心 新醫(yī)改提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目主要包括:(1)針對(duì)全體人群的服務(wù),如建立健康檔案、健康教育等;(2)針對(duì)重點(diǎn)人群的服務(wù) (重點(diǎn)人群主要是指兒童、老年人等特殊人群),如慢性病管理、康復(fù)服務(wù)等。這些服務(wù)與健康管理內(nèi)容高度相關(guān),更突出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)作為健康管理主體的地位。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容從臨床模式轉(zhuǎn)為以預(yù)防模式為主,也有利于其結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)找到發(fā)展方向。

新醫(yī)改把維護(hù)人民健康權(quán)益放在首位,強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心,轉(zhuǎn)變服務(wù)模式,擔(dān)當(dāng)居民健康 “守門人”的職責(zé)。健康管理的目標(biāo)是維持健康狀態(tài),從源頭預(yù)防疾病的發(fā)生,控制疾病的發(fā)展,間接起到降低醫(yī)療費(fèi)用的作用,兩者在目標(biāo)上具有一致性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)引入健康管理有助于其職能和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),逐漸形成以健康管理思想為指導(dǎo)的基層衛(wèi)生服務(wù)體系。以預(yù)防保健和維護(hù)健康為中心的職能設(shè)定從理念上促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高健康管理的潛能。

3.2 由政府承擔(dān)經(jīng)費(fèi)保障的責(zé)任 新醫(yī)改方案中明確提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)保障途徑:(1)建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制;(2)提高政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度,政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度;(3)新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)之一是城市社區(qū)衛(wèi)生;(4)政府負(fù)責(zé)其舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購置經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。同時(shí)新增衛(wèi)生資源重點(diǎn)投向社區(qū)衛(wèi)生等薄弱環(huán)節(jié)。經(jīng)費(fèi)和資源的保障對(duì)基層軟件和硬件的完善有重要影響,沒有明顯經(jīng)濟(jì)效益的健康服務(wù)項(xiàng)目需要政府經(jīng)費(fèi)的保障才能落實(shí)。我國居民沒有重視預(yù)防服務(wù)的傳統(tǒng),更沒有在預(yù)防服務(wù)上自費(fèi)的意識(shí)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中為人們提供免費(fèi)或合理收費(fèi)的預(yù)防保健服務(wù),有利于逐步培養(yǎng)居民預(yù)防和健康自我保健的意識(shí),為今后健康管理項(xiàng)目的進(jìn)一步開展奠定思想上的基礎(chǔ)。由政府承擔(dān)經(jīng)費(fèi)保障的責(zé)任從資金投入上促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高健康管理的潛能。

3.3 進(jìn)一步健全人才培養(yǎng)和激勵(lì)體系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)在新醫(yī)改方案中主要體現(xiàn)在:(1)重點(diǎn)加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和護(hù)理人員的培養(yǎng)培訓(xùn);(2)在職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇政策等方面給予適當(dāng)傾斜;(3)完善全科醫(yī)師任職資格制度;(4)調(diào)整高等醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu),加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育。在新醫(yī)改方案中充分體現(xiàn)了對(duì)全科醫(yī)生的重視,全科醫(yī)生是實(shí)施健康管理的主力軍。全科醫(yī)學(xué)是生命科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和行為科學(xué)的綜合,強(qiáng)調(diào)以病人為中心和以社區(qū)為基礎(chǔ)[9],以預(yù)防保健服務(wù)為主要內(nèi)容,與臨床醫(yī)生培養(yǎng)模式存在較大差別。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有合格的人力資源直接關(guān)系到健康促進(jìn)、慢性病管理等健康管理服務(wù)能否順利開展以及開展的質(zhì)量,并且對(duì)提高其社會(huì)共信度有重要影響。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度逐漸完善有利于改善社區(qū)健康管理的人力資源狀況,進(jìn)而提高所開展的健康管理服務(wù)的質(zhì)量。進(jìn)一步健全人才培養(yǎng)和激勵(lì)體系從人力資源方面促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高健康管理的潛能。

3.4 進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)建設(shè) 在這個(gè)信息化的時(shí)代,健康管理需要建立在信息化管理技術(shù)模式上,其有效運(yùn)行離不開一個(gè)資料完整、資源共享、更新及時(shí)的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。新醫(yī)改中提出 “加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)。以建立居民健康檔案為重點(diǎn),構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù),促進(jìn)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作?！庇辛送晟频慕】敌畔⒂涗?系統(tǒng)能及時(shí)有效地區(qū)分健康人群、亞健康人群和疾病人群,針對(duì)不同人群開展有針對(duì)性的健康管理。獲得全面的個(gè)人健康信息成本是昂貴的,但如果能充分利用這些信息對(duì)提高全社會(huì)的健康水平意義重大。美國奧巴馬新政的重點(diǎn)之一就是投入巨資進(jìn)行健康信息化建設(shè),并將其作為從根本上解決醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速上漲問題的關(guān)鍵手段。由政府投入建立醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)能推動(dòng)社區(qū)層面健康管理的信息化水平,為健康管理服務(wù)的開展提供技術(shù)支撐。進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)建設(shè)從技術(shù)上促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高健康管理的潛能。

3.5 轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制以提高質(zhì)量和績(jī)效 新醫(yī)改提出轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制中重要的兩點(diǎn)是嚴(yán)格界定服務(wù)功能以及建立考核和激勵(lì)制度。嚴(yán)格界定服務(wù)功能是為了突出預(yù)防保健的作用和維護(hù)其公益性?？己撕图?lì)制度的建立是提高運(yùn)行效率的關(guān)鍵?？?jī)效機(jī)制的建立一方面有利于優(yōu)秀的人才留在組織中,另一方面有利于規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為并通過內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)來提高服務(wù)的質(zhì)量,這兩方面都有助于提高健康管理過程的質(zhì)量,因?yàn)橹挥幸粋€(gè)有效率的健康管理組織才能提供有效率的健康管理服務(wù)。轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制從效率上促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高健康管理的潛能。

3.6 建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度 新醫(yī)改中提出 “建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度,加快推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生立法工作,明確政府、社會(huì)和居民在促進(jìn)健康方面的權(quán)利和義務(wù)”。法律的保障是明確各方具體責(zé)任、提高政策措施執(zhí)行力的硬性約束條件。近些年,雖然由于政策的推動(dòng)和一些重大健康項(xiàng)目的實(shí)施,部分健康管理服務(wù)在經(jīng)濟(jì)條件較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中開展起來,但如果缺乏法律的保障將這些內(nèi)容固定下來,健康管理服務(wù)的可持續(xù)性會(huì)受到很大的影響。建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度從制度層面促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高健康管理的潛能。

4 制約因素

4.1 健康管理服務(wù)開展的動(dòng)力機(jī)制不足 新醫(yī)改方案中,雖然對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)諸多方面的改革有利于提高健康管理的潛能,但還沒有一個(gè)足夠的動(dòng)力機(jī)制去激勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主動(dòng)開展健康管理服務(wù)。社區(qū)健康管理需要花費(fèi)很多的時(shí)間成本和人力成本,目前還不具有明顯的經(jīng)濟(jì)收益和立竿見影的社會(huì)效益;由于傳統(tǒng)觀念和健康認(rèn)識(shí)上的局限性,人群依從性可能不高,再加上目前關(guān)于社區(qū)健康管理的成本 -效果評(píng)估體系還沒有建立,如何激勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有效開展健康管理并逐步拓寬健康管理服務(wù)內(nèi)容是一個(gè)有待解決的問題。

4.2 健康管理服務(wù)的籌資來源不明確 新醫(yī)改中只提出加大總的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入,投入的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)有多大的比例用于預(yù)防、健康促進(jìn)和慢性病管理等健康管理項(xiàng)目沒有明確規(guī)定。資金的投入很重要,但投入中的管理也不可或缺[10]。衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)的投入總量、分布和結(jié)構(gòu)如何確定能最大限度實(shí)現(xiàn)保障公民健康的目標(biāo)是需要重點(diǎn)考慮的問題。在江蘇南京等地區(qū)已經(jīng)將企業(yè)退休職工的體檢費(fèi)用納入社會(huì)醫(yī)療保障范疇從而使得每?jī)赡暌淮蔚耐诵萋毠んw檢順利開展起來,但大部分健康管理項(xiàng)目并沒有納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇,這些項(xiàng)目的普遍開展就存在很多經(jīng)濟(jì)和觀念上的障礙。除公共產(chǎn)品之外,在具有明顯社會(huì)效益的健康管理服務(wù)項(xiàng)目上形成合理的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制是需要進(jìn)一步深入探討的問題。

5 小結(jié)

我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展健康管理具有一定基礎(chǔ)。在新醫(yī)改方案中對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有關(guān)的政策調(diào)整提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展健康管理的潛能,但在實(shí)際運(yùn)行中也存在一些制約因素。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)開展健康管理符合國際醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì),對(duì)促進(jìn)人群健康、降低疾病風(fēng)險(xiǎn)有積極作用,對(duì)我國 “健康中國 2020”戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)有積極的影響。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的不斷完善,健康管理會(huì)逐漸成為其主要服務(wù)內(nèi)容之一,在初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中發(fā)揮更重要的作用。

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