王紅輝 浙江省淳安縣威坪中心衛(wèi)生院 淳安 311715

趙 茜 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院

結(jié)核性腦膜炎常為原發(fā)結(jié)核的并發(fā)癥。本病多見(jiàn)于 5歲以下兒童,預(yù)后較差,早期診斷和合理正確治療是決定治療成敗的關(guān)鍵?，F(xiàn)將杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院 2000～2008年收治的 63例兒童結(jié)核腦膜炎(以下稱(chēng)結(jié)腦)臨床資料和診斷治療情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共 63例,男 38例,女 25例,男女之比 1.52:1;發(fā)病年齡 3個(gè)月 ～14歲,其中 ＜1歲12例,～4歲 21例,～10歲 13例,～14歲 17例;＜5歲占 51.56%。四季發(fā)病,其中春季 34例。農(nóng)村48例 ,城市 15例 。

1.2 結(jié)核病接觸史和卡介苗接種史 有結(jié)核病接觸史 52例,其中 ＜3歲 28例,均超過(guò)半數(shù);有卡介苗接種史 44例,其中城市 28例,農(nóng)村 16例。結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)陽(yáng)性 58例。

1.3 發(fā)病至入院時(shí)間 ＜7天 11例,～10天 14例,～15天 13例,～30天 14例,31～60天 7例,＞60天 4例。

1.4 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 58例,多為低熱或中等度熱,少數(shù) 39℃以上(多為急性粟粒性肺結(jié)核);頭痛 48例,惡心、嘔吐 56例,盜汗 55例,食欲不振 36例,咳嗽 27例 ,消瘦 26例 ,煩躁 27例,厭食 14例,哭鬧 26例,驚厥 31例,瞳孔異常 50例,頸強(qiáng) 56例,巴彬氏癥陽(yáng)性 42例,布氏癥陽(yáng)性 38例,克尼格氏癥陽(yáng)性47例,癱瘓 9例,眼斜視 6例,前囟飽滿(mǎn) 13例,口角歪斜 9例,視力障礙 4例。

1.5 臨床分型及分期 分型:漿液型 15例,腦底腦膜型 29例,腦膜腦炎型 19例。分期:早期(前驅(qū)期)15例,中期(腦膜刺激期)37例,晚期(昏迷期)11例。

1.6 合并其他部位結(jié)核 急性血行播散性肺結(jié)核25例,原發(fā)綜合征 6例,支氣管淋巴結(jié)核 6例,頸腋下淋巴結(jié)結(jié)核 23例,脊柱結(jié)核 3例。

1.7 誤診情況 63例中入院時(shí)確診結(jié)腦 42例,誤診為其他疾病 2l例。

1.8 腦脊液檢查 腦壓升高 48例;細(xì)胞數(shù)升高 56例,中性增高 9例;蛋白定量:0.45～3.0g/L 49例,＞3.0g/L 14例;糖定量 ＜2.5mmoL/L 42例,正常 21例;氯化物 ＜130mmoL/L 53例,正常 10例。腺苷脫氨酶(ADA)升高 53例,溶菌酶(LZM)升高 47例,結(jié)核菌涂片陽(yáng)性 10例,結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性 14例。PCR結(jié)核菌 DNA測(cè)定 32例,陽(yáng)性 11例。

1.9 腦 CT檢查 腦底池改變 32例,腦實(shí)質(zhì)改變及腦梗塞 6例,腦積水及腦室擴(kuò)張 7例,腦水腫 3例,正常 22例。

1.10 治 療 本組病例治療嚴(yán)格堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程五項(xiàng)用藥原則,根據(jù)年齡、病程、病情等予以積極化療以 4～6種聯(lián)合用藥,4～6個(gè)月為觀察期,抗結(jié)核藥有 INH、RFP、SM、PZA、EMB、Th1321等,同時(shí)予以激素強(qiáng)的松或地塞米松減輕炎性反應(yīng),20%甘露醇降顱壓,注射異煙肼 50～100mg+地塞米松 2mg,每周 2～3次,隨病情好轉(zhuǎn)逐漸停用。

1.11 結(jié) 果 經(jīng) 12～18個(gè)月治療,治愈 44例,好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院 11例,死亡 8例。

2 討 論

2.1 診 斷 兒童結(jié)腦的早期診斷十分重要,如能早期診斷及合理治療,則可提高治愈率,減少后遺癥和死亡率[1]。臨床遇到以下情況時(shí)應(yīng)加以重視:①不明病因發(fā)熱超過(guò) 2周。②頭痛或嘔吐超過(guò) 1周;乏力、消瘦、進(jìn)食差超過(guò) 2周;近期有性情改變,如精神萎靡,白天易睡等。③有顱神經(jīng)損害表現(xiàn),如口角歪斜、眼瞼下垂等。④局限性腦血管障礙,如局限性肢體抽搐,單側(cè)肢體一過(guò)性乏力或感覺(jué)障礙。⑤不明原因的腹痛、尿潴溜和便秘。以上諸情況結(jié)合病史、X線(xiàn)胸片應(yīng)考慮有結(jié)核性腦膜炎的可能。根據(jù)臨床資料的分析,早期診斷可從以下方面考慮:①有活動(dòng)性肺結(jié)核接觸史。小兒活動(dòng)范圍小,故傳染源多來(lái)自家庭成員(主要是父母),本組 82.54%有結(jié)核病接觸史,92.06%結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)陽(yáng)性。②多數(shù)結(jié)核性腦膜炎合并活動(dòng)性肺結(jié)核。本組 63例中 37例(58.73%)肺內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核。因此,肺結(jié)核接觸史、PPD、肺內(nèi)活動(dòng)性結(jié)核三者均陽(yáng)性,對(duì)確定診斷非常重要。③頭痛、嘔吐和性情改變?yōu)閮和Y(jié)核性腦膜炎較常出現(xiàn)的三大基本癥狀,頭痛、嘔吐超過(guò) 1周者應(yīng)考慮有顱內(nèi)疾患可能,需做腰穿進(jìn)一步確診。頸項(xiàng)強(qiáng)直是腦膜受刺激引起的肌腱痙攣所致,提示有腦膜炎可能。但據(jù)我們統(tǒng)計(jì),其陽(yáng)性率為76%,＜9歲患兒僅有半數(shù)頸項(xiàng)強(qiáng)直陽(yáng)性,＜3歲患兒多呈陰性。結(jié)核性腦膜炎時(shí)頸項(xiàng)強(qiáng)直不如化膿性腦膜炎常見(jiàn),反應(yīng)強(qiáng)度也不大。而多見(jiàn)多發(fā)性顱神經(jīng)損害,尤以第 3、5、7對(duì)顱神經(jīng)常見(jiàn),表現(xiàn)有眼瞼下垂、口角歪斜等。④瞳孔異常。瞳孔異常對(duì)結(jié)核性腦膜炎診斷有特異性。表現(xiàn)為兩側(cè)瞳孔不等大、瞳孔大小多變、兩側(cè)瞳孔縮小、對(duì)光反射遲鈍、兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大以及對(duì)光反射消失等。早期結(jié)核性腦膜炎即可見(jiàn)瞳孔異常,故可作為早期診斷的異常體征。

2.2 檢 查 腦脊液生化檢查,結(jié)核性腦膜炎早期腦脊液清澈或呈毛玻璃狀,外觀受蛋白及細(xì)胞數(shù)影響,白細(xì)胞 ＞200×106/L時(shí)常變混濁,蛋白超過(guò)10g/L時(shí)常呈旱黃色。早期細(xì)胞數(shù)為(100～500)×106/L,但有時(shí) ＞1000×106/L。細(xì)胞分類(lèi)受發(fā)病原因、治療、病程等因素影響,早期和急性期以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì),中晚期一般以淋巴細(xì)胞為主。結(jié)核性腦膜炎病理表現(xiàn)為出血性結(jié)核性腦膜炎,故腦脊液內(nèi)細(xì)胞總數(shù)與白細(xì)胞之比 ＞1,說(shuō)明腦脊液內(nèi)有較多白細(xì)胞與紅細(xì)胞,可與化膿性腦膜炎鑒別。腦脊液內(nèi)糖濃度降低(＜2.22mmol/L),低于 1.11 mmol/L者和治療過(guò)程中持續(xù)性中性粒細(xì)胞高者預(yù)后差。此外,氯化物減低與嘔吐和不能進(jìn)食有關(guān)。

腦脊液涂片查結(jié)核菌,取 10m L腦脊液,靜置 12～24小時(shí),腦脊液表面見(jiàn)蛛網(wǎng)膜形成,取薄膜物涂片查結(jié)核菌,陽(yáng)性率為10%～87%。但有報(bào)道,腦脊液涂片陽(yáng)性率可達(dá) 91%。結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為45%～90%。腦脊液內(nèi)腺苷脫氨酶升高對(duì)結(jié)核性腦膜炎診斷有一定價(jià)值[2]。

顱腦 CT檢查對(duì)結(jié)核性腦膜炎有很大幫助,可顯示顱底蛛網(wǎng)膜下腔炎癥、腦積水、結(jié)核灶和腦血管栓塞。診斷結(jié)核性腦膜炎則需參照臨床和腦脊液改變,綜合考慮。

2.3 治 療 結(jié)核性腦膜炎應(yīng)用激素是公認(rèn)的常規(guī)方法。其作用:①解除嚴(yán)重中毒癥狀;②減輕腦水腫;③減少滲出;減少纖維組織增生及稠厚滲出物結(jié)成厚層結(jié)締組織,以防止嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。根據(jù)我們臨床觀察,結(jié)腦早、中期應(yīng)用激素療效最好,主要由于腦水腫及腦膜滲出性病變所引起。晚期應(yīng)用可部分減輕臨床癥狀,這是因?yàn)橥砥诮Y(jié)腦以增生的干酪性病變占優(yōu)勢(shì)。

側(cè)腦室穿刺減壓。結(jié)腦患兒當(dāng)急性滲出反應(yīng)時(shí),由于大量滲出液腦組織水腫或其炎癥黏稠滲出物堵塞等因素造成腦脊液通路不暢,以致腦室擴(kuò)張及顱內(nèi)壓急劇增高,為臨床中常見(jiàn)的一種征象。顱內(nèi)壓急劇增高常使腦干生命中樞受到壓迫,產(chǎn)生呼吸衰竭,致使患者很快死亡。臨床上多數(shù)患兒使用甘露醇、速尿等藥物可在短期內(nèi)降顱內(nèi)壓。但如病情危重腦壓又急劇升高,為挽救生命我們采用腦室穿刺技術(shù)。

[1] 范永琛.兒童結(jié)核性腦膜炎的早期診斷和鑒別[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(20):1743-1744.

[2] Badayatehi N,Bamber S,Dawood H,et al.Tuberculous meningitis in children[J].Pediatr Infect Dis,2006,25:145-150.