黃開明 楊 波

病毒性心肌炎是小兒心血管科常見疾病，發(fā)病率逐年上升，已成為嚴重危害兒童及青少年身心健康的常見病。該病目前無特效治療，多采取綜合治療措施。丙種球蛋白（immunoglobulin，IVIG）是一種免疫調(diào)節(jié)劑，我們對23例重癥病毒性心肌炎患兒給予IVIG治療，并對患兒的心功能、心胸比例、并發(fā)癥進行臨床觀察。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組36例均為林市婦女兒童醫(yī)院2001年2月至2006年5月住院的重癥病毒性心肌炎患兒，均符合病毒性心肌炎診斷標準[1]。隨機將患者分為兩組，治療組23例，男14例，女9例，年齡2.8～13歲，平均（7.01±2.90）歲，心臟擴大17例，異位心律失常17例，ST-T段改變20例。對照組13例，男8例，女5例，年齡2～12歲，平均（6.88±2.86）歲，心臟擴大10例，異位心律失常11例，ST-T段改變11例。兩組患者的年齡、性別及病情等經(jīng)方差檢驗均具有可比性（P＞0.05） 。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

對照組患兒給與維生素C、1，6-二磷酸果糖、輔酶A及抗病毒和細菌感染，糾正心力衰竭、休克和抗心律失常等對癥治療。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用IVIG 400mg/(kg?d)，1次/d，靜脈滴注，連用5d，療程2周。

1.2.2 觀察指標

入院時詳細記錄臨床癥狀、體征，測胸片、心胸比例、并發(fā)癥、心電圖、心臟彩超等。治療過程中，每天詳細記錄病情變化，連續(xù)記錄心電圖1周，治療3周復(fù)查上述各項指標。

1.3 療效判斷標準

①顯效：用藥2周主要癥狀、體征消失，胸片、心胸比例縮小、并發(fā)癥緩解、心臟彩超正?；蚪咏！＂谟行В河盟?周時主要癥狀、體征改善，心電圖正?；蛎黠@改善，胸片、心臟彩超好轉(zhuǎn)。③無效：用藥2周上述檢測均無明顯改善或病情惡化。

1.4 統(tǒng)計學方法

均用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用Ridit分析及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組心胸比例的比較（表1）

表1 治療前后兩組心胸比例比較（±s）

表1 治療前后兩組心胸比例比較（±s）

組 別 n 治療前 治療后 t P治療組 23 0.59±0.04 0.55±0.02 3.943 0.001對照組 13 0.59±0.05 0.57±0.05 2.436 0.031

其中治療組中17例心臟擴大的治療后均有縮小（0.05±0.03），對照組10例有不同程度縮?。?.02±0.01），兩組治療后對比有統(tǒng)計學意義（t=2.197，P=0.038）。

2.2 治療前后兩組并發(fā)癥緩解天數(shù)的比較（表2）

表2 治療前后兩組并發(fā)癥緩解天數(shù)的比較（±s，d）

表2 治療前后兩組并發(fā)癥緩解天數(shù)的比較（±s，d）

組 別 心律失常 ST-T改變 住院天數(shù)治療組 3.47±1.74 6.75±1.97 16.22±2.94對照組 5.00±1.34 8.27±1.35 19.38±3.50 t-2.476 -2.278 -2.899 P 0.020 0.030 0.007

3 討 論

IVIG不僅參與體液免疫和細胞免疫反應(yīng)，同時具有免疫抑制雙重調(diào)節(jié)作用，通過其特異性中和抗體中和多種病毒抗原，抑制體內(nèi)病毒復(fù)制。調(diào)節(jié)輔助T細胞促進干擾素和白介素的產(chǎn)生而抗病毒丙種球蛋白，對單核-巨噬細胞的受體有封閉作用，并可干擾單核-巨噬細胞的免疫廓清作用，提高抑制T細胞的功能，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，抑制抗體生成，減輕心肌炎性反應(yīng)，保護心肌細胞。通過中和和抑制效應(yīng)降低抗心肌抗體的致病作用[2]。國內(nèi)外學者相繼研究證實：IVIG能減輕心肌損害，提高心肌細胞的修復(fù)能力。其治療機制可能為：①可直接提供針對病毒的重和抗體；②阻斷了與心肌細胞結(jié)合的抗原，而改變免疫反應(yīng)；③抑制炎性細胞因子的產(chǎn)生，減輕心肌炎癥[3]。

可能與下列因素有關(guān)：①能抑制TNF-α等炎性細胞因子的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)；②能產(chǎn)生針對病毒的特異性抗體，因而能迅速地清除心肌病毒，使機體免受病毒的直接損傷；③具有抗炎作用，還能抑制細胞間黏附分子1和主要組織相容性復(fù)合物的表達，從而可能改善心肌的炎癥和提高生存率[4]。

病毒性心肌炎的發(fā)病過程包括兩個方面：①病毒復(fù)制引起的心肌細胞溶解，伴有體液和細胞免疫。②病毒特異性細胞毒T淋巴細胞引起被感染的心肌溶解，自身反應(yīng)性T淋巴細胞破壞未感染的心肌細胞造成心肌細胞損傷。氧自由基亦參與了發(fā)病過程。其病變以左室及室間隔最重，心肌纖維有不同程度的變性、壞死，X線片上可表現(xiàn)為心胸比率增大，多數(shù)為左室增大影響。動物實驗表明，大劑量免疫球蛋白通過抗病毒抗體和抗炎癥作用而抑制CVB3心肌炎，減輕心臟的病理改變[5]。

對VM伴有心力衰竭的患者給予高劑量IVIG治療，患者血清C反應(yīng)蛋白、炎癥CK及反映細胞氧化應(yīng)激狀態(tài)的硫氧化還原蛋白明顯降低；左心室功能明顯改善，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)發(fā)率低[6]。McNamara等給予VM和急性心肌病患者大劑量IVIG，使心功能改善，病情趨于穩(wěn)定。傳統(tǒng)療法加安慰劑及傳統(tǒng)療法加IVIG治療DCM進行對比，結(jié)果兩組的心功能及左心室射血分數(shù)有明顯提高[7]。心胸比例從另一個角度能反應(yīng)心功能的狀態(tài)。本組兩組患兒經(jīng)治療后臨床癥狀改善，心胸比例也均有縮小，但治療組心胸比例改善更為明顯（P＜0.05）。

在加強護理、抗感染支持治療等綜合治療的同時，加用IVIG輔助治療，本組結(jié)果顯示治療組的主要癥狀、體征消失時間、心臟并發(fā)癥均較對照組縮短，且平均住院天數(shù)治療組縮短更有統(tǒng)計學意義，治療有效率增高，臨床癥狀改善快，無不良反應(yīng)出現(xiàn)，值得推廣應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組、中華兒科雜志編輯委員會.兒病毒性心肌炎診斷標準[J].中華兒科雜志,2000,38(2):75.

[2]張曉云,李燕玲,秦虹.病毒性心肌炎82例[J].實用兒雜志,2002,17(1):35-36.

[3]王謙,郭珊,孫文萱.心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白在病毒性心肌炎診斷中的價值[J].實用兒科臨床雜志,2006,21(1):50-51.

[4]張松,饒邦復(fù). 丙種球蛋白治療病毒性心肌炎的實驗研究[J].心臟雜志,2002,14(5):384-386.

[5]馬戰(zhàn)英.大劑量丙種球蛋白治療川崎病并冠狀動脈擴張療效分析[J].實用兒科臨床雜志,2003,18(4):321-322.

[6]Kishimoto C,Shioji K,Kinoshita M,et al.Treatment of acute inflammatory cardiomyopathy with intravenous immunoglobulin ameliorates left ventricular function associated with suppression of inflammatory cytokines and decreased oxidative stress[J].Int J Cardiol,2003,91 (223):173-178.

[7]McNamara DM,Holubkov R,Starling RC,et al.Controlled trial of intravenous immune globulin in recent-onset dilated cardiomyopathy[J].Circulation,2001,103(18):2254-2259.