周愛云

晚期產(chǎn)后出血是指分娩24h后陰道出血≥500mL，不僅嚴重影響產(chǎn)婦的健康，而且是導致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，降低晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率是保證產(chǎn)婦安全的重要措施之一，為探討晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生原因，及時有效的進行治療和護理，現(xiàn)將2004年4月至2008年10月32例晚期產(chǎn)后出血的臨床資料綜合分析，報道如下并討論護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例患者中，陰道分娩17例，院外6例，剖宮產(chǎn)15例，院外10例，初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，年齡20～39歲，平均年齡29.5歲，出血發(fā)生于產(chǎn)后1周內(nèi)8例，1～2周19例，2～4周5例，4周以上1例。

診斷標準：分娩24h在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生陰道大出血，一次或多次持續(xù)或間斷出血量≥500mL，32例中出血量在500mL者4例，500～1000mL者16例，1000～2000mL 7例，2000mL以上者5例，11例血壓明顯下降，出現(xiàn)休克癥狀。32例均有不同程序的貧血癥狀。

2 結 果

2.1 晚期產(chǎn)后出血的原因

入院后經(jīng)B超查體診刮病理等檢查發(fā)現(xiàn)，晚期產(chǎn)后出血的原因為胎盤胎膜殘留、胎盤附著面子宮復舊不良、子宮切口愈合不良、陰道切口血腫和切口裂開，見表1。

表1 晚期產(chǎn)后出血的原因

2.2 晚期產(chǎn)后出血的治療

對于晚期產(chǎn)后出血的治療，除必要的抗感染止血、抗休克治療外，有以下幾種緊急處理方法：①清宮術。對于陰道分娩，胎盤胎膜殘留大出血者，排除陰道裂傷后，抗感染抗休克的同時行清宮術，組織送病檢，術后加強抗炎和促進子宮收縮。對于剖宮產(chǎn)術后出血者行清宮術應慎重，必須首先排除子宮切口感染愈合不良后可施術，最好在B超監(jiān)測下輕予操作，本組9例經(jīng)清宮后達到治療目的。②經(jīng)皮髂內(nèi)動脈造影栓塞術。隨著放射學的發(fā)展，盆腔動脈造影栓塞已成為治療婦產(chǎn)科急性大出血的有效方法，該方法可在不開腹的情況下選擇性地栓塞出血動脈，從而有效地控制出血，安全、可靠，損傷小、止血迅速，本組有3例用此法達到止血目的。對于子宮切口愈合不良引起的晚期產(chǎn)后出血在保守治療無效可采用此法。本組有3例用此法達到止血目的。③子宮切除術。子宮切除術也是一種有效的止血方法。目前應用較少，在其他方法無效時行子宮全切或次全切術可以挽救患者的生命，本組有3例行子宮全切術。④陰道裂傷修補術。對陰道裂傷血腫或切口裂開出血者，在徹底清創(chuàng)血塊和局部感染灶后，重新縫合達到止血的目的。

2.3 晚期產(chǎn)后出血的護理措施

①晚期產(chǎn)后出血的搶救：晚期產(chǎn)后出血的患者發(fā)病急、病情變化快，直接危及產(chǎn)婦的生命，搶救應爭分奪秒，積極采取搶救措施。立即進行抗休克處理，迅速建立靜脈通道，必要時建立雙路靜脈輸液、輸氧，密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸的變化及皮膚色澤、溫度，觀察陰道出血情況及子宮復舊情況，發(fā)現(xiàn)異常時報告醫(yī)師，備好急救物品、藥，做好急診手術準備。②配合醫(yī)師查明出血的原因，若是胎盤膜部分殘留，醫(yī)護行刮宮術，嚴格執(zhí)行無菌操作。若為子宮切口裂開，要做術前準備，給予輸血、補液、抗感染和促宮縮治療。③做好心理護理，向患者說明晚期產(chǎn)后出血的原因、治療方法、搶救和手術的必要性，以消除患者和家屬的顧慮，同時鼓勵、安慰患者，讓患者增強信心，使患者坦然地接受治療。④做好基礎護理，產(chǎn)后如無異常情況應鼓勵患者及早下床活動，有利于惡露的排出和子宮復舊，指導產(chǎn)婦保持外陰清潔，觀察惡露的顏色、量和氣味，加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，糾正貧血。⑤適時進行母乳喂。正確母乳喂養(yǎng)嬰兒對乳頭的吸吮刺激可促進子宮收縮，有利于惡露排出，減少產(chǎn)后出血。指導母乳喂養(yǎng)的方法。

3 討 論

通過對32例晚期產(chǎn)后出血的病歷分析得知，晚期產(chǎn)后出血原因是胎盤胎膜殘留、子宮內(nèi)膜蛻膜皮、子宮復舊不全、剖宮產(chǎn)子宮切口感染和陰道切口血腫和切口裂開。治療方法主要是清宮、經(jīng)皮髂內(nèi)動脈造影栓塞術、子宮切除術和陰道裂傷修補術。護理要重視，積極采取搶救措施，配合醫(yī)師做好各種治療，做好心理護理，做好基礎護理和正確指導母乳喂養(yǎng)。盡早對產(chǎn)婦進行護理干預，可降低晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率。護理干預措施[1]：①加強孕前、孕期檢查，強化健康意識。醫(yī)務人員對于孕產(chǎn)婦加強監(jiān)護管理，特別是高危產(chǎn)婦、多次流產(chǎn)。②加強心理疏導，產(chǎn)婦入院后的過度和焦慮使產(chǎn)婦大腦皮層功能紊亂，引發(fā)子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長導致產(chǎn)后出血。護士應認真評估，耐心細致地做好入院宣教工作，告知分娩過程可能產(chǎn)生的疼痛，指導產(chǎn)婦采取良好的應對措施，讓產(chǎn)婦有充分的思想準備，緩解產(chǎn)婦的緊張和焦慮情緒，使產(chǎn)婦增強自信和自控感。護理人員對產(chǎn)婦進行有關高危妊娠因素及產(chǎn)前保健、住院分娩重要性的健康教育，宣講孕期保健知識，教會產(chǎn)婦自我監(jiān)測技能（如胎動是否正常、產(chǎn)檢時間、預產(chǎn)期等，提高孕婦自我保健意識和技能。③作好分娩期的處理：第一產(chǎn)程要密切注意觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮情況，定期肛查，了解宮口開張和胎頭下降情況，以免造成產(chǎn)后子宮收縮乏力，第二產(chǎn)程要注意胎心變化和科學接生，注意保護會陰，防止軟產(chǎn)道損傷[2]。第三產(chǎn)程注意胎盤剝離征象，避免過早粗暴揉擠子宮或牽拉臍帶，正確協(xié)助胎盤娩出，仔細胎盤胎膜是否完整，產(chǎn)道有否損傷，若有異常，應及時處理。④降低剖宮產(chǎn)率，是當今婦產(chǎn)科醫(yī)護人員共同關注的問題。剖宮產(chǎn)后的患者除子宮出血外尚有傷口感染出血，發(fā)生產(chǎn)后出血的危險性更大，止血困難，因此，必須掌握剖宮產(chǎn)適應證，做好剖宮產(chǎn)患者的術前、術中、術后的觀察與護理，嚴格無菌操作，觀察傷口愈合情況，遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，盡可能地降低剖宮產(chǎn)率，預防晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。⑤積極治療產(chǎn)后出血，對于出現(xiàn)的產(chǎn)后出血，協(xié)助醫(yī)師邊搶救邊查明原因，及時查找出血的原因，采取相應的治療措施，以防晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。⑥產(chǎn)褥期鼓勵患者盡早下床活動，有利惡露的排出，堅持母乳喂養(yǎng)，這些有利于降低晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

[1]臨床醫(yī)學,2007,27(7):56.

[2]中國實用護理雜志,2008,24(5):36.